PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMBAWA
Jl. Perternakaan Desa Lalang Sembawa Kode Pos 30753.A
===============================================================

SURAT PERMOHONAN PEMBIAYAAN

Kepada Yth,
Pengurus Koperasi Sehat Bersama
Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin
Di Pangkalan Balai

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Heni Rusnita

NIP : 19740507 199603 2001
Pangkat/ Gol : Penata / III.c
Alamat : Jl. Dr. M. Isa Lr. Bintara No. 1225 Palembang
No. HP : 082182465374

Dengan ini mengajukan permohonan pembiayaan dari Koperasi Sehat Bersama Kabupaten
Banyuasin, untuk keperluan Anak Sekolah sejumlah Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah)
yang akan diangsur selama 10 (Sepuluh) Bulan. Dan akan mengikuti semua peraturan yang
menjadi ketentuan koperasi, serta siap menerima sanksi bila melanggar ketentuan dalam Koperasi
Sehat Bersama.

Demikianlah surat permohonan pembiayaan ini saya buat, atas perhatian dan perkenannya saya
ucapkan terima kasih.

Sembawa , September 2019

Mengetahui,
Ka. UPT PKM Sembawa Pemohon

drg. Laila Ahza Heni Rusnita

NIP. 167510102006042022 NIP. 19740507 199603 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMBAWA
Jl. Perternakaan Desa Lalang Sembawa Kode Pos 30753.A
===============================================================

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Heni Rusnita Debita Sari, AMAK

NIP : 19740507 199603 2001
Pangkat/ Gol : Penata / III.c
Tempat Tugas : Puskesmas Sembawa
Alamat : Jl. Dr. M. Isa Lr. Bintara No. 1225 Palembang
No. HP : 082182465374

Bahwa memang benar data sisa gaji/penghasilan yang ada di rekening dan bertanggung jawab
penuh atas Pinjaman Koperasi dan bersedia membayar angsuran pinjaman koperasi secara pribadi
dan tepat waktu sebelum tanggal 5 setiap bulannya, apabila saya tidak memenuhi kewajiban atas
pinjaman tersebut maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.

Demikianlah surat perrnyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada tekanan dari siapapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sembawa , September 2019

Mengetahui,
Ka. UPT PKM Sembawa Yang membuat Pernyataan

drg. Laila Ahza Heni Rusnita

NIP. 167510102006042022 NIP. 19740507 199603 2001