PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

JALAN LINTAS SUMATERA JANJI NO. KODE POS: 21451

SURAT KETERANGAN
PERNYATAAN KEBENARAN KEASLIAN DOKUMEN
Nomor :440.005/ / TU/PUSK-JANJI/VIII/2021

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : RAJA KHAIRUL BAHRI RITONGA, S.Kep.Ns

NIP : 19800712 200701 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas
Pangkat /Gol : Penata Muda Tk.I / III B
Tempat Tugas : UPT Puskesmas Janji

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Seluruh data dan informasi yang disajikan pada pemetaan Status Kepegawaian Non-
ASN di instasi Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu adalah Benar sesuai dengan
ketentuan.Adapun Jumlah Tenaga Kesehatan Non-ASN yang Aktif di Piskesmas Janji
Sebanyak 64 Orang dengan rincian tenaga Kontrak sebanyak 55 orang, dokter PTT
sebanyak 5 orang dan Tenaga promotor sebanyak 4 orang.
2. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen usulan ini.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/ informasi yang saya sampaikan tidak benar
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Janji , 10 Agustus 2022

KEPALA PUSKESMAS JANJI
KECAMATAN BILAH BARAT

RAJA KHAIRUL BAHRI RITONGA, S.Kep,Ns

NIP. 19800712 200701 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

JALAN LINTAS SUMATERA JANJI NO. KODE POS: 21451

SURAT PERNYATAAN
Nomor :440.005/ / TU/PUSK-JANJI/VIII/2021

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : RAJA KHAIRUL BAHRI RITONGA, S.Kep.Ns

NIP : 19800712 200701 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas
Pangkat /Gol : Penata Muda Tk.I / III B
Tempat Tugas : UPT Puskesmas Janji

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa ini:

Nama : AFRIANI NANDA
Tempat/ Tanggal Lahir : Medan, 04 April 1989
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Alamat : Jl. Padang Matinggi Mesjid No. 158 Rantauprapat
Benar telah Bekerja di Puskesmas Janji Terhitung mulai tanggal 11 Juni 2019 s/d 31 Desember
2020
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/ informasi yang saya sampaikan tidak benar
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Janji , 10 Agustus 2020

KEPALA PUSKESMAS JANJI
KECAMATAN BILAH BARAT

RAJA KHAIRUL BAHRI RITONGA, S.Kep,Ns

NIP. 19800712 200701 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

JALAN LINTAS SUMATERA JANJI NO. KODE POS: 21451

SURAT PERNYATAAN
Nomor :440.005/ / TU/PUSK-JANJI/VIII/2021

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : RAJA KHAIRUL BAHRI RITONGA, S.Kep.Ns

NIP : 19800712 200701 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas
Pangkat /Gol : Penata Muda Tk.I / III B
Tempat Tugas : UPT Puskesmas Janji

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa ini:

Nama : PARIDA HANUM
Tempat/ Tanggal Lahir : Rimbong Melintang / 28 April 2022
Pendidikan : DIII Kebidanan
Alamat : Dusun Sidodadi C , Kampung padang Desa Pangkatan
Benar telah Bekerja di Puskesmas Janji Terhitung mulai tanggal 05 September 2016 s/d 31
Desember 2020
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/ informasi yang saya sampaikan tidak benar
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Janji , 10 Agustus 2020

KEPALA PUSKESMAS JANJI
KECAMATAN BILAH BARAT

RAJA KHAIRUL BAHRI RITONGA, S.Kep,Ns

NIP. 19800712 200701 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

JALAN LINTAS SUMATERA JANJI NO. KODE POS: 21451

SURAT PERNYATAAN
Nomor :440.005/ / TU/PUSK-JANJI/VIII/2021

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : RAJA KHAIRUL BAHRI RITONGA, S.Kep.Ns

NIP : 19800712 200701 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas
Pangkat /Gol : Penata Muda Tk.I / III B
Tempat Tugas : UPT Puskesmas Janji

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa ini:

Nama : KASMITA SIPAHUTAR
Tempat/ Tanggal Lahir : Padang Laut / 23 November 1989
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Alamat : Desa Perbauangan Kec. Bilah Hulu
Benar telah Bekerja di Puskesmas Janji Terhitung mulai tanggal 21 Mei 2015 s/d 31 Desember
2020
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/ informasi yang saya sampaikan tidak benar
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Janji , 10 Agustus 2020

KEPALA PUSKESMAS JANJI
KECAMATAN BILAH BARAT

RAJA KHAIRUL BAHRI RITONGA, S.Kep,Ns

NIP. 19800712 200701 1 004