Curup, 02 Oktober 2023

Kepada
Yth. Bupati Rejang Lebong
Perihal : Permohonan untuk diangkat Di –
Menjadi PPPK Curup

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan
Alamat / No. Telp/HP
Pendidikan Terakhir
Jabatan Yang Dilamar
: Pera Rosita Amd.Keb
: Curup, 20 Januari 1991
: Perempuan
: Kawin
: Desa Pungguk Lalang,Kecamatan Curup Selatan, Kabupaten
Rejang Lebong /082328270823
: DIII Kebidanan
: Bidan-Terampil

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Rejang Lebong Tahun 2023. Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ sebagai berikut :
1. Pas foto close up terbaru berwarna tampak depan berlatar belakang merah format JPEG/JPG
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli/ Surat Keterangan dari DUKCAPIL
3. Surat Pernyataan
4. Surat Lamaran
5. Ijazah asli sesuai kualifikasi Pendidikan
6. Transkrip Nilai asli sesuai kualifikasi Pendidikan
7. Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani oleh pimpinan unit
kerja, paling singkat 2 (dua) tahun

Demikian permohonan ini saya ajukan, Atas perkenan bapak kami haturkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon

Pera Rosita Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Pera Rosita Amd.Keb
Tempat dan Tanggal Lahir : Curup, 20 Januari 1991
Agama : Islam
Alamat : Desa Pungguk Lalang,Kecamatan Curup Selatan,
Kabupaten Rejang Lebong

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, calon PPPK atau PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, CPPPK, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia di tuntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Curup, 02 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

Pera Rosita Amd.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS WATAS MARGA
Jl.H.Agus Salim Kecamatan Curup Selatan 39125
Email: pkmwatasmarga@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: 800/ / WM / SEKRE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rita Erika, Amd.Keb
NIP : 196806091988032003
Jabatan : Plt.Ka. BLUD UPT Puskesmas Watas marga
Instansi/Lembaga : Puskesmas Watas Marga
Alamat Instansi/Lembaga : Jl.H.Agus Salim Dusun No. 1 Desa Pungguk Lalang
Kecamatan Curup Selatan, Kabupaten Rejang
Lebong,Provinsi Bengkulu 39125

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Pera Rosita Amd.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Curup/ 20 Januari 1991
Pendidikan : DIII Kebidanan
Instansi/Lembaga : Puskesmas Watas Marga

Adalah benar masih bekerja pada BLUD UPT Puskesmas Watas Marga sebagai Bidan selama 6
tahun 2 bulan secara terus-menerus sejak 01 juli 2017 s.d surat keterangan ini saya buat.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar maka saya siap
diberikan sanksi sesuai bdengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Curup, 02 Oktober 2023

Plt.Ka. BLUD UPT
Puskesmas Watas Marga

Rita Erika, Amd.Keb

Penata / III d
NIP. 196806091988032003
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS WATAS MARGA
Jl.H.Agus Salim Kecamatan Curup Selatan 39125
Email: pkmwatasmarga@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: 800/ /WM/SEKRE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rita Erika, Amd.Keb
NIP : 196806091988032003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi/Lembaga : BLUD UPT.Puskesmas Watas Marga
Alamat Instansi/Lembaga : Jl.H.Agus Salim Dusun No. 1 Desa Pungguk Lalang
Kecamatan Curup Selatan, Kabupaten Rejang
Lebong,Provinsi Bengkulu 39125

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Pera Rosita Amd.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Curup/ 20 Januari 1991
Pendidikan : DIII Kerbidanan
Instansi/Lembaga : Puskesmas Watas Marga

Adalah benar masih bekerja pada BLUD UPT Puskesmas Watas Marga sebagai Bidan selama 6
tahun 4 bulan secara terus-menerus sejak 01 juli 2017 s.d surat keterangan ini saya buat.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar maka saya siap
diberikan sanksi sesuai bdengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Curup, 02 Oktober 2023

Kepala BLUD UPT Puskesmas
Watas Marga

Rita Erika, Amd.Keb

Penata / III d
NIP. 196806091988032003
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
DINAS KESEHATAN
Kelurahan Cawang Baru kecamatan Selupu Rejang
Email : kepegawaiandinkesrl@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: 800/ /Dinkes/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rephi Meido Satria, SKM
NIP : 197205131992031002
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong
Instansi/Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong
Alamatinstansi/Lembaga : Kelurahan Cawang Baru Kecamatan Selupu Rejang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Pera Rosita Amd.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Curup/ 20 Januari 1991
Pendidikan : DIII Kebidanan
Instansi/Lembaga : Puskesmas Watas Marga

Adalah benar masih bekerja pada BLUD Puskesmas Watas Marga sebagai Bidan selama 6 tahun 2
bulan secara terus- menerus sejak 01 juli 2017 s.d surat keterangan ini saya buat.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar maka saya siap
diberikan sanksi sesuai bdengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Curup, 5 Oktober 2023

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rejang Lebong

REPHI MEIDO SATRIA, SKM

Pembina (IV/a)
NIP. 197205131992031002