Kuala Kapuas, 02 Februari 2023

Perihal : Permohonan Pengangkatan PPPK Kepada

Pemerintah Kabupaten Kapuas Yth. Bapak Bupati Kapuas
Formasi Tahun 2022 di-
KUALA KAPUAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Noor Yusa,A.Md. Keb
Tempat tanggal lahir : Dadahup, 25 Oktober 1997
Alamat lengkap : Dadahup , RT 13 RW 04,Kecamatan Dadahup,Kabupaten Kapuas
No HP/Telp : 0822 1009 9439
Kualifikasi Pendidikan : DIII Kebidanan
Formasi yang dilamar : Terampil – Bidan
Unit Kerja Penempatan : UPT Puskesmas Dadahup

Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Formasi Tahun 2022

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut:
1. Scan Asli Surat Lamaran yang bermaterai (Materai Rp.10.000)
2. Scan Asli Ijazah Asli dan Akreditasi Perguruan Tinggi dari BAN PT
3. Scan Asli Transkrip Nilai Asli
4. Scan Asli Foto KTP Asli atau surat KTP Sementara apabila belum memiliki KTP Elektronik
5. Scan Asli Surat Tanda Registrasi (STR)
6. Scan Asli Surat pernyataan 5 point bermaterai Rp. 10.000,-
7. Scan Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja dari Kepala Unit Kerja / RSUD
8. Scan Surat Pernyataan Rencana Penempatan Sesuai Formasi
9. Scan Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian
10. Scan Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit yang ditunjuk Pemerintah
11. Surat Keterangan Tidak menuntut pindah Instansi selama 5(lima) Tahun sejak diangkat menjadi PPPK
12. Scan Asli Daftar Riwayat Hidup yang diunggah dari SSCASN
13. Scan Asli Pas Photo warna terbaru berlatar belakang merah
Demikian Permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat mempertimbangkannya, sebelum dan
sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

materai
Rp 10.000,-

Noor Yusa ,A.Md.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Noor Yusa,A.Md.Keb
Tempat dan tanggal lahir : Dadahup ,25 Oktober 1997
Agama : Islam
Alamat : Dadahup RT 13 RW 04, Kecamatan Dadahup, Kabupaten
Kapuas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;.

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;.

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kuala Kapuas,02 Februari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-
Noor Yusa,A.Md.Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAHUP
Jl. Muris Ismail No. 198 RT. 08 Desa Dadahup Kec.Dadahup
Kab. Kapuas No. Telpon : 0813 5085 7840
E-mail : www.pkmdadahup12345@gmail.com Kode Pos 73593

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor : 039 /TU-3/PKM-DD/800/02.2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuliawana,SKM
NIP : 19780723 199803 2 005
Jabatan : Plt. Kepala UPT Puskesmas Dadahup
Unit Kerja : UPT Puskesmas Dadahup
Instansi : Pemerintah Kabupaten Kapuas

dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : Noor Yusa,A.Md.Keb

Tempat / Tgl. Lahir : Dadahup, 25 Oktober 1997
Pendidikan /Jurusan : DIII Kebidanan
Alamat : Dadahup RT 13 RW 04, Kecamatan Dadahup, Kabupaten Kapuas

akan kami tempatkan sebagai Terampil-Bidan pada UPT Puskesmas Dadahup di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kapuas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, 02 Februari 2023

Yang membuat pernyataan,

materai
Rp 10.000,-

Yuliawana, SKM
Penata Tingkat I/ III D
NIP. 19780723 199803 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DADAHUP
Jl. Muris Ismail No. 198 RT. 08 Desa Dadahup Kec.Dadahup
Kab. Kapuas No. Telpon : 0813 5085 7840
E-mail : www.pkmdadahup12345@gmail.com Kode Pos 73593

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 031 /TU-3/PKM-DD/800/02.2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yuliawanan,SKM
NIP : 19780723 199803 2 005
Jabatan : Plt. Kepala UPT Puskesmas Dadahup
Unit Kerja/Instansi : UPT Puskesmas Dadahup
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Noor Yusa,A.Md.keb
Tempat/tanggal lahir : Dadahup, 25 Oktober 1997
Pendidikan : DIII Kebidanan
Unit Kerja/Instansi : UPT Puskesmas Dadahup
telah melaksanakan tugas sebagai Bidan Tenaga Kontrak Daerah selama 3 (tiga) Tahun 6 (enam)
bulan, terhitung mulai tanggal 3 Juni 2019 sampai dengan tanggal 31 Desember 2022 dan masih aktif
bekerja sampai saat ini.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dan apabila
pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia bertanggung jawab secara hukum sesuai perundang-
undangan yang berlaku.

Kuala Kapuas, 02 Februari 2023

Plt.Kepala Puskesmas Dadahup

Yuliawana,S.K.M
Penata Tingkat I, III/d
NIP. 19780723 199803 2 005
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PINDAH INSTANSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Noor Yusa, A.Md.Keb
Tempat/Tgl. Lahir : Dadahup, 25 Oktober 1997
Pendidikan/Jurusan : DIII Kebidanan
Alamat : Dadahup RT 13 RW 04, Kecamatan Dadahup, Kabupaten Kapuas
Diterima pada Jabatan : Terampil-Bidan
Lokasi Penempatan : UPT Puskesmas Dadahup

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima sebagai Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) dilingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Kapuas, maka saya bersedia :
1. Ditugaskan dan ditempatkan pada lokasi penempatan yang ditunjuk Pemerintah Kabupaten Kapuas.
2. Tidak mengajukan pindah selama sekurang-kurangnya 05 (Lima) tahun sejak diangkat menjadi PPPK.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan sebagai Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) dan dianggap mengundurkan diri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kuala Kapuas, 02 Februari 2023

Yang membuat pernyataan,

materai
Rp 10.000,-

Noor Yusa, A.Md.Keb