Atambua, 28 September 2023

Kepada
Perihal : Lamaran Mengikuti Yth. Bupati Belu
Seleksi PPPK tahun 2023 Di
Atambua

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustina Buik

Tempat /Tanggal Lahir : Sekutren, 09 Januari 1996
Agama : Khatolik
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
Alamat: Dusun Bauatok A, Rt/RW : 003/001, Kel/DesaManleten, KecamatanTasifeto
Timur.
Nomor Telepon/HP : 081268106129
Email : yustinaluan@gmail.com
Bersama ini menyampaikan permohonan kepada Bapak Bupati Belu kiranya dapat
dipertimbangkan untuk mengikuti seleksi Penerimaan Pegawai Pemerintahan Dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional diLingkungan Pemerintahan Kabupaten
Belu Tahun Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya
lampirkan scan dokumen ASLI yang di unggah melalui laman
http://sscasn.bkn.go.idyang terdiri dari :

1. Surat Pernyataan 5 Point;

2. Surat Lamaran ;
3. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
4. Kartu Tanda Penduduk ( EKTP);
5. Ijasah Asli;
6. Transkip Nilai Asli;
7. Pas Foto Terbaru Latar Merah

Demikian lamaran ini di buat dan atas perkenannya di haturkan limpah terima kasih .

Hormat saya,

Yustina Buik
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yustina Buik

Tempat dan Tanggal Lahir : Sekutren, 09 Januari 1996
Agama : Khatolik
Alamat : Dusun Bauatok A, Rt/RW : 003/001, Kel/DesaManleten, KecamatanTasifeto
Timur.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan Usaha Milik Negera dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yangditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbuktipernyataan saya ini tidak benar.

Atambua, 28 September 2023

Yang membuat pernyataan,

Yustina Buik
 PEMERINTAH KABUPATEN BELU

UNITPELAKSANATEKNISDAERAH PUSKESMAS HAEKESAK

JL. WEMORI NO. 01-DESA TOHE KECAMATAN RAIHAT.

TELP. 082237469493

Email :haekesakpuskesmas.@gmail.com, Fax....

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR : 871/UPTD.Pusk. HKS / / IX/ 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adrianus Mauk, A.Md Kep

NIP : ‘197808142001121006
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Haekesak
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Haekesak

Dengan ini bertandatangan di bawah ini:

Nama : Yustina Buik
Tempat dan Tanggal Lahir : Sekutren, 09 Januari 1996
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Haekesak
1. Telah Melaksanakan tugas sebagai Tenaga Keperawatan selama 1 tahun 3 bulan terhitung
mulai dari 2 Juni 2022sampai sekarang September 2023 dan berkinerja baik.
2. Pelaksanaan tugas sebagaimana dimaksud pada angka 1(satu) relevan dengan jabatan yang
dilamar yaitu Ahli Media Keperawatan.

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia di tuntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Instansi Pemerintah,
apablila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Haekesak, 28 September 2023

Kepala UPTD Puskesmas Haekesak

Adrianus Mauk, A.Md Kep

NIP: 197808142001121006
 PEMERINTAH KABUPATEN BELU

UNITPELAKSANATEKNISDAERAH PUSKESMAS HAEKESAK

JL. WEMORI NO. 01-DESA TOHE KECAMATAN RAIHAT.

TELP. 082237469493

Email :haekesakpuskesmas.@gmail.com, Fax....

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

NOMOR : 871/UPTD.Pusk. HKS // IX/ 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adrianus Mauk, A.Md Kep

NIP : ‘197808142001121006
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Haekesak
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Haekesak

Dengan ini bertandatangan di bawah ini:

Nama : Yustina Buik
Tempat dan Tanggal Lahir : Sekutren, 09 Januari 1996
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Haekesak
Masih aktif bekerja secara terus menerus hingga saat ini selama 1 tahun 3 bulan, terhitung mulai
tanggal 2 Juni 2022 sampai dengan sekarang September 2023.

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia di tuntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Instansi Pemerintah,
apablila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Haekesak, 28 September 2023

Kepala UPTD Puskesmas Haekesak

Adrianus Mauk, A.Md Kep

NIP: 197808142001121006