Seunuddon 09 Agustus 2023

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) Berkas)
Hal : Permohonan Bantuan

KepadaYth.
KepalaBiro KeuangandanBMN
Setjen Kemendikbudristek
Gedung CLt.9Jln.Jenderal Sudirman– Senayan
Jakarta Pusat10270

Sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah pada Biro

Keuangan dan BMN Tahun Anggaran 2023 dengan ini kami sampaikan
permohonan dana bantuan pemerintah untuk keperluan Bantuan lainnya.

Bersama ini kami sampaikan kelengkapan proposal sebagaimana terlampir:

1. rencana anggaran biaya ditandatangani oleh pemohon;
2. kartu tanda penduduk (fotokopi);
3. fotokopi NPWP;
4. surat keterangan domisili dari kepala desa/lurah;
5. fotokopi nomor rekening bank penerima bantuan;
6. nomor telepon dan/atau handphone yang aktif dan alamat email; dan
7. SPTJM atas kebenaran dan keabsahan dokumen administrasi yang
disampaikan, ditandatangani diatas materai.

Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon kiranya dapat menyetujui

permohonan kami dengan rencana anggaran biaya sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya, kami
ucapkan terima kasih.

Yang Bertanda Tangan,

ISMAIL
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ISMAIL
NIP/NIK : 1108091509830001
Jabatan : Guru
Alamat Lembaga : Jalan Panteu Breuh – Ulee Rubek Dusun Tgk. Dibungong
Gampong Matang Lada Kecamatan Seunuddon
Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh Kode Pos : 24393

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan dokumen
administrasi yang diajukan; dan
2. Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan hukum atas proposal yang saya
ajukan, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundangan-
undangan

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

Seunuddon 09 Agustus 2023

Yang Bertanda Tangan

ISMAIL

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

 Kecamatan Seunuddon Jln. Panteu Breuh – Ulee Rubek Kode Pos: 24393

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / 2028 / SKD / IX / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/ Geuchik Gampong Matang Lada
Kecamatan Seunuddon Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh menerangkan bahwa:

Nama : ISMAIL
NIP/NIK : 1108091509830001
Jabatan : Guru
Alamat Lembaga : Jalan Panteu Breuh – Ulee Rubek Dusun Tgk. Dibungong
Gampong Matang Lada Kecamatan Seunuddon
Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh Kode Pos : 24393

Adalah benar berdomisili di Gampong Matang Lada Kecamatan Seunuddon

Kabupaten Aceh Utara Provinsi Aceh

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Matang Lada, 09 Agustus 2023

Kepala Desa/Geuchik Gampong

MUHAMMAD NASIR