PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

KECAMATAN PEUREULAK TIMUR

GAMPONG SEUNEUBOK TEUNGOH

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN LEMBAGA PENGELOLA

Sehubungan dengan persyaratan usulan rencana kegiatan DAK Bidang Air Minum TA. 2024 Kabupaten Aceh
Timur, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : FAUZI

Jabatan : Kepala Desa
Alamat Kantor : Gampong Seuneubok Teungoh
No. Telepon/E-mail : 081396591745
Bertindak untuk dan atas nama masyarakat / HIPPAM / KP-SPAM / BP-SPAM dan Pemerintah Gampong
Seuneubok Teungoh, Kecamatan Peureulak Timur, dengan ini kami menyatakan:

1. Kami siap mengelola sarana dan prasarana dari rencana kegiatan DAK Bidang Air Minum TA. 2024
dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
Menu Kegiatan : Peningkatan SPAM Jaringan Perpipaan -Percepatan Penurunan Stunting
Rincian Kegiatan : Uprating Instalasi Pengolahan Air (IPA)/Penambahan Sumur Dalam
Terlindungi /Broncaptering
Kecamatan : Peureulak Timur
Desa : Seuneubok Teungoh

2. Bersedia menjamin operasi dan pemeliharaan sarana dan prasarana SPAM secara baik sesuai dengan
peraturan dan perundangan yang berlaku.
3. Selanjutnya sarana dan prasarana SPAM akan dimanfaatkan guna kepentingan masyarakat umum sesuai
dengan rencana.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenarnya.

Seuneubok Teungoh, 17 Oktober 2023

Keuchik Gampong Seuneubok Teungoh
Kabupaten Aceh Timur

Materai 10.000

( FAUZI )

Catatan :
Perlu melampirkan SK atau Pengesahan Pembentukan KPSPAM/HIPPAM/BPSPAM dari pemerintah (minimal
pemdes/kelurahan)
Tanda tangan tidak dapat diwakilkan dan ditandatangani di atas Materai Cap Basah
*) Pilih Provinsi/Kabupaten/Kota