PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

KECAMATAN PEUREULAK TIMUR

GAMPONG SEUNEUBOK TEUNGOH
Jl. Banda Aceh-Medan No ……… Telp ……… Kode Pos 24453

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fauzi
Jabatan : Keuchik Gampong Seuneubok Teungoh Kec. Peureulak
Timur Kab. Aceh Timur
Alamat : Dusun Makmur Gampong Seuneubok Teungoh Kecamatan
Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur.

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima Kegiatan Pengembangan Penjaringan
Distribusi dan Sambungan Rumah, Serta mengelola Saluran Pipa Air Minum (SPAM )Terbangun
dengan sumber Dana DAK 2023 di Desa Seuneubok Teungoh Kec. Peureulak Timur .

Berikut Nama- nama Tim Pengelola SPAM :

1. Ketua : M. Yakob
2. Sekretaris : Muhammad
3. Bendahara : Safrina
4. Anggota : Ridwan Nurdin
5. Anggota : Reja Jazuli

Demikian surat keterangan ini kami buat dan dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Seuneubok Teungoh, 22 Juli 2023

Keuchik Seuneubok Teungoh

FAUZI
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
KECAMATAN PEUREULAK TIMUR
GAMPONG SEUNEUBOK TEUNGOH
Jl. Banda Aceh-Medan No ……… Telp ……… Kode Pos 24453

SURAT KETERANGAN
Nomor : 336 / 2007 / SK / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Keuchik Gampong Seuneubok Teungoh Kecamatan Peureulak
Timur Kabupaten Aceh Timur dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : MUHAMMAD RIFAN

2. NIK : 1103171208820002
3. Tempat/tanggal lahir : Alue Nireh, 17 Agustus 1983
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Status perkawinan : Sudah Kawin
6. Alamat : Dusun Buket Mesjid Gampong Seuneubok Teungoh Kecamatan
Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur.

a. Yang tersebut namanya diatas memang benar penduduk wilayah kami yaitu Dusun Buket Mesjid
Gampong Seuneubok Teungoh Kecamatan Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur.
b. Yang tersebut namanya diatas memang benar Telah Membuat Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan
Kartu Keluarga (KK)
c. namun masih dalam proses pembuatannya.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat diketahui dan dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya.

DI BUAT DI : Seuneubok Teungoh

PADA TGL : 21 Oktober 2019
Keuchik Gampong Seuneubok Teungoh

FAUZI
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
KECAMATAN PEUREULAK TIMUR
GAMPONG SEUNEUBOK TEUNGOH
Jl. Banda Aceh-Medan No ……… Telp ……… Kode Pos 24453

SURAT KETERANGAN
Nomor : 335 / 2007 / SK / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Keuchik Gampong Seuneubok Teungoh Kecamatan Peureulak
Timur Kabupaten Aceh Timur dengan ini menerangkan bahwa :

7. Nama : MUHAMMAD
8. NIK : 1103173112730005
9. Tempat/tanggal lahir : Peurelak, 16 Februari 1975
10. Pekerjaan : Wiraswasta
11. Status perkawinan : Sudah Kawin
12. Alamat : Dusun Buket Mesjid Gampong Seuneubok Teungoh Kecamatan
Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur.

d. Yang tersebut namanya diatas memang benar penduduk wilayah kami yaitu Dusun Buket Mesjid
Gampong Seuneubok Teungoh Kecamatan Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur.
e. Yang tersebut namanya diatas memang benar Telah Membuat Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan
Kartu Keluarga (KK) namun masih dalam proses pembuatannya.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat diketahui dan dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
KECAMATAN PEUREULAK TIMUR
GAMPONG SEUNEUBOK TEUNGOH
Jl. Banda Aceh-Medan No ……… Telp ……… Kode Pos 24453

DI BUAT DI : Seuneubok Teungoh

PADA TGL : 21 Oktober 2019
Keuchik Gampong Seuneubok Teungoh

FAUZI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 325 / 2007 / SK / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Keuchik Gampong Seuneubok Teungoh Kecamatan Peureulak
Timur Kabupaten Aceh Timur dengan ini menerangkan bahwa :

13. Nama : MUHAMMAD RIFAN

14. NIK : 1103171208820002
15. Tempat/tanggal lahir : Alue Nireh, 17 Agustus 1983
16. Pekerjaan : Wiraswasta
17. Status perkawinan : Sudah Kawin
18. Alamat : Dusun Buket Mesjid Gampong Seuneubok Teungoh Kecamatan
Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur.

f. Yang tersebut namanya diatas memang benar penduduk wilayah kami yaitu Dusun Buket Mesjid
Gampong Seuneubok Teungoh Kecamatan Peureulak Timur Kabupaten Aceh Timur.
g. Yang tersebut namanya diatas memang benar Telah Membuat Kartu Tanda Penduduk (KTP)
namun masih dalam proses pembuatannya.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat diketahui dan dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya.

DI BUAT DI : Seuneubok Teungoh

PADA TGL : 14 Oktober 2019
Keuchik Gampong Seuneubok Teungoh
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
KECAMATAN PEUREULAK TIMUR
GAMPONG SEUNEUBOK TEUNGOH
Jl. Banda Aceh-Medan No ……… Telp ……… Kode Pos 24453

FAUZI