PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

KECAMATAN AESESA
DESA MARAPOKOT
Jln. Edi Marthadinata No.....Telpn......................Kode Pos 86472

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 479/PEM-MPKT/19/11/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : OSWALDUS AGO
Jabatan : Sekertaris Desa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : THERESIA LIBA

Tempat/Tgl. Lahir : Marapokot, 17 Juli 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : RT 10, Dusun III, Desa Marapokot, Kecamatan
Aesesa, Kabupaten Nagekeo, Provinsi NTT.
Yang bersangkutan benar benar telah meninggal dunia di :
Tempat meninggal : Kalimantan
Hari/Tanggal : Senin, 10 April 2017
Penyebab meninggal : Sakit
Dan dikebumikan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 14 April 2017
Alamat Pekuburan : Tempat Pekuburan Umum Marapokot
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Marapokot, 09 November 2022

An. Kepala Desa Marapokot
Sekertaris

OSWALDUS AGO
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
KECAMATAN AESESA
DESA MAROPOKOT
Jln. Danga - Maropokot No.....Telpn......................Kode Pos 86472

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 474/PEM-MPKT/12/01/2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : PETRONELA RAME
Jabatan : Sekretaris Desa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ABI
Tempat/Tgl. Lahir : Buton,1 Juli 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : RT 03, Dusun I, Desa Maropokot, Kecamatan
Aesesa, Kabupaten Nagekeo, Provinsi NTT.
Yang bersangkutan benar benar berdomisili di Desa Maropokot dengan alamat :
RT 03, Dusun I, Desa Maropokot, Kecamatan Aesesa, Kabupaten Nagekeo,
Propinsi Nusa Tenggara Timur

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Maropokot, 10 Januari 2019

An. Pj.Kepala Desa Maropokot
Sekretaris,

PETRONELA RAME
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
KECAMATAN AESESA
DESA MAROPOKOT
Jln. Danga - Maropokot No.....Telpn......................Kode Pos 86472

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474/PEM-MPKT/13/1/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PETRONELA RAME

Jabatan : Sekretaris Desa Maropokot

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ABI
Tempat/Tgl. Lahir : Buton, 4 Maret 1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : RT 03, Dusun I, Desa Maropokot, Kec. Aesesa, Kab.
Nagekeo, Prov. NTT

Yang bersangkutan benar – benar telah meninggal dunia karena sakit di RT 3, Dusun I,
Desa Maropokot, Kecamatan Aesesa, Kabupaten Nagekeo, Provinsi Nusa Tenggara
Timur  pada: Hari Senin, Tanggal 17 Desember 2018 Jam 17.00 Wita, dan dikebumikan
pada: Hari: Selasa, Tanggal 18 Desember 2018, dipekuburan umum Maropokot

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Maropokot, 10 Januari 2019

An. Kepala Desa Maropokot
Sekretaris

PETRONELE RAME
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
KECAMATAN AESESA
DESA MAROPOKOT
Jln. Danga - Maropokot No.....Telpn......................Kode Pos 86472

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474/PEM-MPKT/693/12/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PETRONELA RAME

Jabatan : Sekretaris Desa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EFFENDY SUMBY

Tempat/Tgl. Lahir : Ende, 26 Oktober 1958
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 03, Dusun I, Desa Maropokot, Kec. Aesesa, Kab.
Nagekeo, Prov. NTT

Yang bersangkutan benar – benar telah meninggal dunia karena sakit di RT 03, Dusun I,
Desa Maropokot, Kecamatan Aesesa, Kabupaten Nagekeo, Provinsi Nusa Tenggara
Timur  pada hari Rabu Tanggal : 2 Mei 2018, Jam 01.00 Wita, dan dikebumikan pada
Tanggal: 2 Mei 2018 di Ende, Prov. NTT.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Maropokot,17 Desember 2018

An. Kepala Desa Maropokot
Sekretaris

PETRONELE RAME
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
KECAMATAN AESESA
DESA MAROPOKOT
Jln. Danga - Maropokot No.....Telpn......................Kode Pos 86472

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474/PEM-MPKT/26/01/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULIUS BELO PADANG
Jabatan : Penjabat Kepala Desa Maropokot

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SITI RAMLAH

Tempat/Tgl. Lahir : Ende,1 Juli 1950
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT 06, Dusun II, Desa Maropokot, Kec. Aesesa, Kab.
Nagekeo, Prov. NTT

Yang bersangkutan benar – benar telah meninggal dunia karena sakit di

Maropokot pada Hari Sabtu Tanggal 29 Desember 2018 Pukul ; 23.00 WITA, dan
Kebumikan Pada Hari Minggu Tanggal 30 Desember 2018 di pekububuran umum Desa
Maropokot, Kecamatan Aesesa, Kabupaten Nagekeo, Provinsi Nusa Tenggara Timur.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Maropokot, 15 Januari 2019

PJ. Kepala Desa Maropokot

YULIUS BELO PADANG

NIP. 19730701 199803 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
KECAMATAN AESESA
DESA MAROPOKOT
Jln. Danga - Maropokot No.....Telpn......................Kode Pos 86472

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474/PEM-MPKT/25/01/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULIUS BELO PADANG
Jabatan : Penjabat Kepala Desa Maropokot

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL KADIR ABDULLAH

Tempat/Tgl. Lahir : Ende,10 September 1952
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : RT 06, Dusun II, Desa Maropokot, Kec. Aesesa, Kab.
Nagekeo, Prov. NTT

Yang bersangkutan benar – benar telah meninggal dunia karena sakit di

Maropokot pada Hari Sabtu Tanggal 23 September 2017 Pukul ; 12.00 WITA, dan
Kebumikan Pada Hari Sabtu Tanggal 23 September 2017 di pekububuran umum Desa
Maropokot, Kecamatan Aesesa, Kabupaten Nagekeo, Provinsi Nusa Tenggara Timur.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Maropokot, 15 Januari 2019

PJ. Kepala Desa Maropokot

YULIUS BELO PADANG

NIP. 19730701 199803 1 010