PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

KECAMATAN PENRANG
DESA PADAELO
Alamat: Allapporeng, Desa Padaelo Kec. Penrang Kab. Wajo ( 90983 )

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

Nomor : 272:4/ 199 / DP / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAFRIADI, A. Ma
Jabatan : Kepala Desa Padaelo
Alamat : Tironge, Desa Padaelo

Menerangkan bawah :

Nama : MUH. KURSI

Tempat/Tgl Lahir : Allaporeng, 01 – 04 – 1947
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kalosi

Telah meninggal Dunia Pada hari, Rabu, 10 – 05 – 2017 dan dikebumikan pada hari,
Kamis, 11 – 05 – 2017 dipekuburan Islam Allapporeng.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan kepadanya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Allapporeng, 14 Mei 2017

Diketahui,
Sekretaris, Imam Desa Padaelo,

ANA SAPITRI, S. Pd. MUH. AMIR, S. Ag.

 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
KECAMATAN PENRANG
DESA PADAELO
Alamat: Allapporeng, Desa Padaelo Kec. Penrang Kab. Wajo ( 90983 )

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 272:4/ 198 / DP / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAFRIADI, A. Ma
Jabatan : Kepala Desa Padaelo

Menerangkan bawah :

Nama : MUH. KURSI

Tempat/Tgl Lahir : Allaporeng, 01 – 04 – 1947
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kalosi

Telah meninggal Dunia di Desa Padaelo Kec. Penrang Pada hari,

Rabu, 10 – 05 – 2017 dan dikebumikan pada hari, Kamis, 11 – 05 – 2017 dipekuburan
Islam Allapporeng.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan kepadanya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Allapporeng, 14 Mei 2017

Imam Desa Padaelo

MUH. AMIR, S. Ag.

Diketahui,
Plt. Camat Penrang Kepala Desa Padaelo,

ANDI FAKHRUL RIJAL B, ST, M.M. ANA SAPITRI, S. Pd.

NIP: 19781005 200801 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
KECAMATAN PENRANG
DESA PADAELO
Alamat: Allapporeng, Desa Padaelo Kec. Penrang Kab. Wajo ( 90983 )

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 272:4/ 206 / DP / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAFRIADI, A. Ma
Jabatan : Kepala Desa Padaelo

Menerangkan bawah :

Ahli Waris I : Nama : INDO LINYONG (Istri Almarhum)

Umur : 60 Tahun
Alamat : Kalosi Desa Padaelo
Ahli Waris II : Nama : SUDARMIN (Anak Pertama)
Umur : 43 Tahun
Alamat : Capabalatue
Ahli Waris III : Nama : NURWAYANG (Anak Kedua)
Umur : 39 Tahun
Alamat : Allapporeng

Yang namanya tersebut diatas benar ahli waris sah Almarhum MUH. KURSI
yang telah meninggal dunia pada hari Rabu, 10 – 05 – 2017 di Dusun Kalosi Desa
Padaelo dan dikebumikan pada hari Kamis, 11 – 05 – 2017 dipekuburan Islam Dusun
Kalosi Desa Padaelo Kec. Penrang Kab. Wajo.

Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Allapporeng, 22 Mei 2017

Ahli Waris, Diketahui,

I. INDO LINYONG ( …………….. ) Kepala Desa,

II. SUDARMIN ( ………………)
III. NURWAYANG ( …………….. )
SYAFRIADI, A. Ma.