FORMAT ISIAN PERNYATAAN

IDENTIFIKASI PENDIDIKAN TERAKHIR

ASN LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

1. NAMA LENGKAP : MAPPIATI

2. NOMOR IDENTITIAS PEGAWAI (NIP) : 196912311989031025
3. PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PEMBINA TINGKAT I, IV/b
4. JABATAN : KEPALA SEKOLAH
5. UNIT KERJA : SD NEGERI 142 PADAELO
6. IJAZAH TERAKHIR YANG DIMILIKI SAAT INI : S.2
7. NO. & TANGGAL SURAT IZIN BELAJAR /
TUGAS BELAJAR / KET. BELAJAR /
KET PENDIDIKAN :-
8. IJAZAH TERAKHIR YANG TERCANTUM PADA
TATA NASKAH KEPEGAWAIAN (SK TERKAHIR) : S.2

9. APAKAH SAAT INI SEDANG MELANJUTKAN

PENDIDIKAN :
a. NAMA PERGURUAN TINGGI :-
b. JURUSAN :-
c. SEMESTER :-
d. TAHUN MULAI MASUK :-
e. MEMILIKI IZIN BELAJAR :-
10. NOMOR TELEPON / HP : 082343916498

DENGAN INI MENYATAKAN APABILA DIKEMUDIAN HARI AKAN MELANJUTKAN

PENDIDIKAN PADA JENJANG YANG LEBIH TINGGI, MAKA SAYA TIDAK AKAN MENGIKUTI
PROSES PENDIDIKAN TERSEBUT SEBELUM MEMPEROLEH SURAT IZIN BELAJAR ATAU
SURAT TUGAS BELAJAR DARI PEJABAT YANG BERWENANG.

PADAELO, 19 MEI 2021

MENGETAHUI; ASN YANG MENYATAKAN,

KARIAWAN, S. Pd., M. Si. MAPPIATI, S. Pd., M. Si.

NIP. 196412311983061017 NIP. 196912311989031025
 FORMAT ISIAN PERNYATAAN
IDENTIFIKASI PENDIDIKAN TERAKHIR
ASN LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

1. NAMA LENGKAP : KASATURI

2. NOMOR IDENTITIAS PEGAWAI (NIP) : 197808112008012009
3. PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA, III/a
4. JABATAN : GURU
5. UNIT KERJA : SD NEGERI 142 PADAELO
6. IJAZAH TERAKHIR YANG DIMILIKI SAAT INI : S.1
7. NO. & TANGGAL SURAT IZIN BELAJAR /
TUGAS BELAJAR / KET. BELAJAR /
KET PENDIDIKAN : 893 / 1919 / BKDD & 31 – 12 – 2011
8. IJAZAH TERAKHIR YANG TERCANTUM PADA
TATA NASKAH KEPEGAWAIAN (SK TERKAHIR) : S.1

9. APAKAH SAAT INI SEDANG MELANJUTKAN

PENDIDIKAN :
a. NAMA PERGURUAN TINGGI :-
b. JURUSAN :-
c. SEMESTER :-
d. TAHUN MULAI MASUK :-
e. MEMILIKI IZIN BELAJAR :-
f. NOMOR TELEPON / HP : 082343916498

DENGAN INI MENYATAKAN APABILA DIKEMUDIAN HARI AKAN MELANJUTKAN

PENDIDIKAN PADA JENJANG YANG LEBIH TINGGI, MAKA SAYA TIDAK AKAN MENGIKUTI
PROSES PENDIDIKAN TERSEBUT SEBELUM MEMPEROLEH SURAT IZIN BELAJAR ATAU
SURAT TUGAS BELAJAR DARI PEJABAT YANG BERWENANG.

PADAELO, 17 MEI 2021

MENGETAHUI; ASN YANG MENYATAKAN,

MAPPIATI, S. Pd., M. Si. KASATURI, S. Pd.

NIP. 196912311989031025 NIP. 197808112008012009