SMKGS.700-3/2/2(2023)bil.( ) P.U.

(A) 275
JADUAL KETIGA
[Subperaturan 7(1)]
PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN
(PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH, PENYIMPANAN DAFTAR
DAN SYARAT BAGI PENGEKALAN MURID BELAJAR DI SEKOLAH) 1998
PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH OLEH MURID WARGANEGARA

Pengarah/Pegawai Pendidikan : PEJABAT PENDIDIKAN WP KERAMAT

(yang dipohon)

Nama dan Alamat Sekolah : SMK GOMBAK SETIA, JALAN SERI SETIA,53100 GOMBAK SELANGOR
(sekolah asal)
BUTIR-BUTIR PERTUKARAN SEKOLAH

1. Nama Murid : QASIH ALLYSA BINTI AINSERY

2. Jantina : PEREMPUAN

3. Tarikh Lahir : 27.4.2009 No. Kad Pengenalan/Surat Beranak : 090427-14-0814

4. Bangsa/Agama : MELAYU / ISLAM

5. Tarikh Pendaftaran (sekolah sekarang) : 20 MAC 2022

6. Nama Biasiswa : TIADA Jumlah Biasiswa : TIADA

7. Tahun Terakhir/Tingakatan Tertinggi : 2 TOPAZ Sesi : 2023/2024

8. Jika sekolah menengah, aliran (nyatakan) :

8.1 Untuk pertukaran murid Tingkatan 1, 2 dan 3: sila tandakan (√) pada subjek Elektif yang berkenaan.
Reka Bentuk dan Teknologi (RBT) / Asas Sains Komputer (ASK)

Kelas Aliran Agama (KAA) Dual Language Program (DLP)

8.2 Untuk pertukaran murid Tingkatan 4 dan 5: Sila nyatakan pakej mata pelajaran yang diambil.
1. 11.
BAHASA MELAYU 6. PENDIDIKAN ISLAM
2. 12.
BAHASA INGGERIS 7. PEND. JASMANI & KESIHATAN
3. 13.
SAINS 8. PERNIAGAAN
4. 14.
MATEMATIK 9. SAINS RUMAH TANGGA
5. 15.
SEJARAH 10. PENDIDIKAN SENI VISUAL

9. Kelulusan UPSR : TIADA

PT3 : TIADA

SPM : TIADA

10. Nama ibu/bapa/penjaga : AINSERY BIN ISMAIL

Hubungan dengan murid : BAPA KANDUNG

11. Alamat ibu/bapa/penjaga : 40-11-08 APARTMENT SRI TIOMAN 2,

JALAN PERTAHANAN, TAMAN MELATI, 53100 KUALA LUMPUR.

No. Telefon untuk dihubungi : 017-3997370

12. Alamat Surat Menyurat : -SDA-

(jika lain dari No.11)
 13. Sekolah Baru Yang Dipilih

Pilihan Pertama : SMK TAMAN MELATI

Pilihan Kedua : TIADA

14. Sebab-sebab pertukaran : MOHON KE SEKOLAH YANG LEBIH DEKAT DENGAN RUMAH

15. Tarikh pertukaran yang dikehendaki : SEGERA

16. Ulasan Guru Besar/Pengetua : PERMOHONAN INI DISOKONG

Tarikh (Tandatangan Guru Besar/Pengetua)

Bil. ( ) dalam. ...............................................................

Untuk Kegunaan Jabatan Pendidikan Negeri / Pejabat Pendidikan Daerah:

*diluluskan / tidak diluluskan untuk penerimaan masuk ke sekolah:

mulai dari tarikh yang dipohon. (*potong yang tidak berkenaan)

....................................................................
( Tandatangan Pengarah JPN / Pegawai PPD ) Cop Rasmi :

Tarikh : .....................................

Sila sertakan dokumen yang berikut dengan borang ini:

 Salinan Sijil Kelahiran Murid
 Salinan Kad Pengenalan Murid
 Salinan Kad Pengenalan Ibu Bapa / Penjaga Murid
 Salinan Surat Nikah / Perakuan Pendaftaran Perkahwinan Ibu Bapa / Sijil Kematian (jika berkenaan)
 Salinan Perintah mahkamah tentang hak jagaan (jika ibu bapa bercerai / berpisah)
 Salinan Surat Daftar Anak Angkat Mengikut Seksyen 25 Akta Pengangkatan 1952 (jika berkenaan)
 Salinan Bil Eletrik / Bil Air / Bil Telefon (MESTI DI ATAS NAMA IBUBAPA/PENJAGA PEMOHON)
 Salinan Surat Perjanjian Sewa Beli atau Surat Perjanjian Sewa Rumah (JIKA NAMA PADA BIL TIDAK SAMA)
 Salinan Keputusan Peperiksaan / Pentaksiran TERKINI
Nota:
1. Empat salinan dihantar ke JPN/PPD yang berkenaan untuk mendapat kelulusan dan satu salinan untuk simpanan fail
Sekolah.
2. Bagi sekolah menengah sila nyatakan mata pelajaran Elektif untuk PT3/Pakej untuk SPM dalam lampiran berasingan.
3. Bagi calon UPSR/PT3/SPM/STPM sila pastikan permohonan tukar pusat peperiksaan diuruskan.
4. 2 salinan laporan disiplin (SSDM).
5. Borang pertukaran ini hendaklah diisi oleh pihak sekolah.
6. Pihak sekolah dilarang meminda apa juga maklumat yang terdapat pada borang ini.