INSTRUMEN PENDATAAN / VERIFIKASI

KEGIATAN PROGRAM DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) FISIK SMK

PEMBANGUNAN/REHABILITASI
KEGIATAN PROGRAM DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
FISIK DINAS PENDIDIKAN PROV.SUMATERA BARAT
TAHUN 2023

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
TAHUN 2023
1
 INSTRUMEN PENDATAAN / VERIFIKASI
PEMBANGUNAN/ REHABILITASI
KEGIATAN PROGRAM DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) FISIK SMK
DINAS PENDIDIKAN PROV.SUMATERA BARAT
TAHUN 2023

A. DATA UMUM
1. Nama Sekolah : SMK Negeri 4 Sijunjung
2. Alamat Sekolah : Jl. Dusun Tinggi Kiliran Jao, Kec. Kamang Baru,
Kab Sijunjung.
3. NPSN : 10306287
4. Web Sekolah : https://smknegeri4sijunjung.sch.id/
5. Email Sekolah : smkn4sijunjung@gmail.com
6. Nama Kepala Sekolah : Addurorul Muntatsiroh, S.Pd
7. No dan Tgl SK Kepala Sekolah : 821/6229/BKD-2021, 10 Desember 2021
8. HP.Kepala Sekolah : 082284042446
9. Nama Ketua Komite Sekolah : Ervis
10. No dan Tgl SK Komite Sekolah : 800/007/081/komite/2022, 01 Juli 2022
11. HP.Ketua Komite Sekolah : 081374575141
12. Status Tanah Sekolah
13. Sertifikat Hak Milik : No.00014
14. Lainnya sebutkan :-

15. Bidang Keahlian yang diusulkan

Rehabilitasi ruang tata usaha beserta perabotannya
Untuk mendapatkan

16. Nilai Akreditasi Sekolah A B C TT BL Berlaku sd th 2027

17. Jumlah Siswa pada bidang Keahlian tsb adalah:

KELAS X KELAS XI KELAS XII TOTAL

L P JML L P JML L P JML L P JML

1
 18. Animo Siswa tiga tahun terakhir yang mendaftar dan diterima pada Bidang
keahlian ini adalah :

TP 2019/2020 TP 2020/2021 TP 2021/2022 TOTAL

PEND DTRM % PEND DTRM % PEND DTRM % PEND DTRM %
DTRM DTRM DTRM DTRM
165 150 90,9% 175 160 85,7 195 180 92,3% 535 490 91,6%

19. Penelusuran tamatan 3 tahun terakhir

1. TAMATAN TP 2019/2020
JML TAMAT JML LANJUT BEKERJA BEKERJA PADA BEKERJA TIDAK
KE PTN/PTS PNS DU/DI MANDIRI TERPANTAU
13 - 30 30

2. TAMATAN TP 2020/2021
JML TAMAT JML LANJUT BEKERJA BEKERJA PADA BEKERJA TIDAK
KE PTN/PTS PNS DU/DI MANDIRI TERPANTAU
12 - 40 38

3. TAMATAN TP 2021/2022
JML TAMAT JML LANJUT BEKERJA BEKERJA PADA BEKERJA TIDAK
KE PTN/PTS PNS DU/DI MANDIRI TERPANTAU
22A - 45 30

20. Jumlah Guru Produktif untuk Bidang Keahlian ini

SEHARUSNYA YANG ADA LEBIH KURANG KET

6 6 - -

B. KONDISI BANGUNAN SEKOLAH SECARA UMUM

N ASPEK INDIKATOR KONDISI KET

O YA/ADA TIDAK
1 Bangunan sekolah 1.Permanen 1
2.Semi Permanen
3.Darurat
2 Lokasi Sekolah berada 1.Daerah 3 T 2
pada : 2.Pusat Kecamatan

2
 3.Pusat Kabupaten
4.Pusat Kota
5.Pusat Kota Ibu Kota Provinsi
6.Jarak Tempuh dari Disdik ……….
Sumbar PP
3 Ruang yang sudah 1.Ruang Kepala Sekolah
dimiliki dan 2.Ruang Wakil Kepala Sekolah
memenuhi kebutuhan 3.Ruang TU
4.Ruang Pertemuan/Rapat
5.Aula
6.Ruang Ibadah
7.Ruang Belajar Siswa (RKB)
8.Ruang Praktek Siswa
9.Pustaka
10.Ruang penunjang seperti
Ruang BK,UKS,OSIS,UP,BKK
PRAMUKA dll.
11.Ruang/Lapangan olah raga
12.KM/WC Guru
13.KM/WC Siswa
4 Jalan Menuju Sekolah 1.Jalan Aspal /Cor beton
dari Jalan Raya 2.Jalan Kerikil
3.Jalan Tanah
4.Jalan Setapak
Sumber Penerangan 1.Lampu Listrik PLN
5 2.Lampu Listrik Jensheet
3.Belum ada penerangan
6 Sumber Air bersih 1.Air PDAM
2.Air Sumur
3.Air Hujan
4.Air sungai
7 Jaringan Internet 1.Ada jaringan Internet
2.Belum ada jaringan internet
8 Pagar Sekolahsaat ini 1.Pagar keliling permanen
2.Pagar Kawat berduri
3.Pagar kayu/bambu
4.Belum ada pagar
9 Sekolah berada pada 1.Kawasan Industri (KI)
lingkungan : 2.Kawasan Industri Pariwisata
3.Kawasan Kemaritiman
4.Kawasan Pertanian

3
C. PERSIAPAN USULAN PEMBANGUNAN/ REHABILITASI

N ASPEK INDIKATOR KONDISI KET

O YA/ADA TIDAK
1 Ketersediaan Lahan: 1.Tersedia Lahan khusus siap ….…m2
pakai dengan luas memadai
untuk bangunan seluas
………… x ……….. = ………… M2
2.Memamfaatkan lahan
fasilitas Upacara
3.Memamfaatkan lahan
fasilitas olah raga
4.Memamfaatkan lahan
fasilitas ibadah
4.Diatas bangunan lantai 1
(bangunan eksisting yang
telah ada)

2 Kondisi Tanah untuk 1.Tanah keras

Bangunan 2.Tanah lunak
3.Tanah rawa
3 Panitia 1.Panitia TPS sudah dibentuk
Pembangunan / dan sudah di SK kan oleh
Rehabilitas Sekolah Kepala Sekolah
(TPS) dan kelengkapan 2.Memiliki Undangan Rapat
administrasi pembentukan TPS
3.Memiliki daftar hadir rapat
pembentukan TPS
4.Memiliki berita Acara dan
notulen rapat pembentukan
TPS
4 Rapat Kerja TPS sudah 1.Program kerja
menghasilkan 2.Ada pembagian tugas dan
tanggung jawab
3.Jadwal kegiatan persiapan
4.Jadwal kegiatan pelaksanaan
5.Jadwal kegiatan pelaporan
dan serah terima pekerjaan

5 Dalam kegiatan 1.Gambar rencana/kerja

persiapan TPS telah 2.Perhitungan Anggaran biaya
membuat 3.Rencana kerja dan Syarat –
syarat teknis serta
spesifikasi bahan
4.Daftar Harga satuan bahan
dan upah

4
 5.Daftar Analisa
6.Tersedia format laporan
harian, Mingguan dan
Bulanan
6 Dalam rencana 1.Papan nama / Informasi
pelaksanaan Kegiatan
pekerjaan TPS telah 2.Ada Skedul pelaksanaan
memiliki Pekerjaan
3.Ada skedul pengadaan
bahan dan peralatan
4.Ada Daftar Nama Tukang
dan Pekerja yang sesuai
bidang keahliannya
5.Daftar Hadir TPS
6.Daftar hadir tukang dan
Pekerja
7.Format / dokumen
Administrasi keuangan
8.Model laporan Teknis dan
pertanggung jawaban
realisasi penggunaan dana
dan pelaksanaan kegiatan
7 Disamping bangunan/ 1.Pengadaan
rehabilitasi apakah Meubiler/perabot
sekolah (TPS) juga 2.Pengadaan peralatan
mengajukan praktek siswa
permintaan
pengadaan

D. EVALUASI

N ASPEK INDIKATOR KONDISI KET

O YA/ADA TIDAK
1 Semua data sekolah 1.Data Siswa
sudah terdaftar pada 2.Data Guru dan Tenaga TU
Dapodik antara lain 3.Data sarana prasarana pada
meliputi : Takola
2. Kepala Sekolah (TPS) 1.Rekening atas nama sekolah
memiliki 2.Permendikbud RI N0.3 tahun
2023 tentang Program DAK
3.Peraturan Presiden Republik
Indonesia No.7 th 2023
Tentang Petunjuk Teknis
DAK Fisik

3 Pedoman yang 1.Standar biaya konstruksi

5
 digunakan untuk bangunan sekolah seluruh
Perhitungan Anggaran Indonesia oleh PUPR
Biaya Bangunan/ 2. Menghitung Daftar harga
Rehab adalah Satuan pekerjaan sesuai
dengan Analisa serta harga
Bahan dan upah standar
PUPR
3.Volume satuan pekerjaan
dihitung sesuai gambar
dengan perhitungan riil
4.Spesifikasi bahan yang
digunakan adalah bahan
kelas I yang bermutu baik
sesuai dengan
juknis/ketetapan PPTK
4 Tim Fasilitator Dalam 1.Tim Pelaksana Swakelola
perencanaan gambar (TPS) dibantu Tim Fasilitator
dan penghitungan melakukan Perencanaan
RAB adalah gambar dan anggaran biaya
2. TPS Menunjuk Tim Teknis
Khusus yang punya
kualifikasi dalam
perencanaan bangunan

5 Tim Teknis Dalam 1.TPS langsung sebagai

Pelaksanaan Tim Teknis Pelaksanaan
Pekerjaan Pekerjaan
pembangunan/ rehab 2. TPS serta menunjuk Tenaga
adalah Teknis Khusus yang memiliki
kualifikasi utk membnatu
pelaksanaan pekerjaan

6 Sebagai Pengawas 1.Fasilitator langsung sebagai

Pekerjaan Tim Teknis Perencana dan
dilaksanakan oleh Pengawas Pekerjaan
2. TPS menunjuk tenaga
Teknis Khusus yang memiliki
kualifikasi untuk pengawas
Pekerjaan bangunan

7 Kepala Sekolah dan 1. Peraturan Pepres Indonesia

TPS telah memiliki dan No.15 th 2023 Ttg Petunjuk
memahami Teknis DAK Fisik

6
E. USUL DAN SARAN
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………..

F. TEMUAN KHUSUS
1. ……………………………………………………..…………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………...………………………………………………………………………

G. REKOMENDASI/KESIMPULAN TIM VERIFIKASI

Berdasarkan hasil Verifikasi lapangan serta hasil diskusi dengan responden / Kepala
Sekolah/TPS SMK Negeri 4 Sijunjung untuk Usulan Rehabilitasi ruang tata usaha beserta
perabotnya.
Tim Verifikasi Merekomendasikan *( LAYAK / TIDAK LAYAK ) untuk dibangun/
direhab dengan Pendanaan DAK Fisik P-SMK Tahun 2023 dengan pertimbangan sbb:
1.………………………………………………………………………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kiliran Jao, Mei 2023

Tim Verifikasi

1. ………………… 2. ……………………. 3. ……………………

NIP. NIP. NIP.

Menyetujui Responden TPS

Kepala SMK Neger 4 Sijunjung SMK Neger 4 Sijunjung

Addurorul Muntatsiroh, S.Pd …………………………………………………….

NIP. 19751120 200501 2 008 NIP.