P.U.

(A)275

JADUAL KETIGA
(Subperaturan 7(1))

PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN
(PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH, PENYIMPANAN
DAFTARDAN SYARAT BAGI PENGEKALAN MURID
BELAJAR DI SEKOLAH) 1998

PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH

OLEH MURID WARGANEGARA

Pengarah Pendidikan Negeri : JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SELANGOR

Nama dan alamat sekolah : SJK (TAMIL) DENGKIL,JALAN PASAR,43800 DENGKIL

BUTIR-BUTIR TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH

1. Nama Murid : JAY JASVIN A/L PARTIBBAN

2. Jantina : LELAKI

3. Tarikh Lahir : 12.11.2010 No.Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran : CK 95658

4. Bangsa : INDIA No.Tel Ibu bapa / Penjaga : 011-2859483

5. Tarikh pendaftaran (sekolah sekarang) : ______

6. Nama biasiswa : _________________ Jumlah biasiswa : ______________setahun

7. Tahun terakhir/tingkatan tertinggi: TAHUN 4 (2020)

8. Kelulusan

UPSR : __________________________________________________

PMR : ___________________________________________________

SPM : ___________________________________________________

*Sila lampirkan sesalinan keputusan peperiksaan

10. Nama ibu /bapa/ penjaga : YAHULA MARY A/P KUMASEGARA

11. Alamat ibu/bapa/penjaga : NO 42,JALAN HELANG TIRAM3, PANTAI SEPANG

PUTRA,43950 SUNGAI PELEK, SEPANG,SELANGOR

12. Alamat surat menyurat (jika lain dari no 11): __________________________________

______________________________________________________________________

13. Sekolah baru yang dipilih:

Pilihan Pertama : SJK (TAMIL) TELUK MERBAU
Pilihan Kedua : -
14. Sebab-sebab pertukaran : HANTAR RUMAH KEBAJIKAN KANAK-KANAK
15. Tarikh pertukaran yang dikehendaki :FEBRUARI 2020
16. Ulasan Guru Besar dan Pengetua DIPANJANGKAN

Cop Rasmi

Tarikh : 05.02.2020 __________________________

(Tandatangan Pengetua/Guru Besar)

Untuk kegunaan Jabatan Pendidikan Negeri :___________________________ *diluluskan/

tidak diluluskan ________________________________________________________ mulai
dari tarikh dipohon.

* potong jika tidak berkenaan Cop Rasmi

_______________________________________ ___________________
(Tandatangan Pengarah Pendidikan Negeri) Tarikh

Sila sertakan dokumen yang berikut dengan borang in i:

(Semua salinan dokumen, hendaklah disahkan oleh Pengetua/Guru Besar)

(a) 01 Salinan - Sijil Kelahiran/Surat Beranak (Depan & Belakang - MURID

(b) 01 Salinan - Kad Pengenalan (Depan & Belakang) – MURID
(c) 01 Salinan - Sijil Berhenti Sekolah Rendah & Menengah
(d) 01 Salinan - Keputusan Peperiksaan UPSR – Jika Memohon ke Tingkatan 1*
(e) 01 Salinan - Keputusan Peperiksaan PT3 –Jika Memohon ke Tingkatan 4/5*
(f) 01 Salinan - Kad Pengenalan Ibubapa (Depan & Belakang) – IBU,BAPA / PENJAGA
(g) 01 Salinan - Sijil Daftar Nikah/Perakuan Pendaftaran Perkhawinan – IBU, BAPA / PENJAGA
(h) 01 Salinan - Bil Utiliti (Bil Elektrik/Air/Telefon/Astro/Cukai Pintu) – Pengesahan Maklumat
(i) 01 Salinan - Surat Perintah Mahkamah Tentang Hak Penjagaan Anak*
(Jika Ibubapa Sudah Bercerai/Berpisah)
(j) 01 Salinan - Surat Daftar Anak Angkat Mengikut Seksyen 25, Akta Pengangkatan 1952*

*Nota : Mana-mana dokumen yang berkaitan sahaja

* Hanya permohonan yang lengkap akan diproses.