BORANG POL (GURU)

PERMOHONAN SEBAGAI GURU SAMBILAN BAHASA CINA / TAMIL * TAHUN 2014

1. Nama : Mangleswary Salbaraja No.fail JPNJ/FP : A53840

2. Jantina : Perempuan No.K/P Baru : 790307-14-5888 Umur : 34 Tahun 10 Bulan

3. Alamat Rumah : No.101, Jalan Delima,Taman Kota Jaya,81900 Kota Tinggi, Johor..
Tel ( R ) : - H/P : 019-7538925

4. Nama Sekolah Asal / Terakhir (pesara)* : SJK (Tamil) Jalan Tajul, Kota Tinggi, Johor.
Jawatan sekarang / terakhir (pesara)* : Guru Akademik Gred : DGA 32

5. Kelulusan Akademik : SPM Opsyen : Tahun : 1997

Kelulusan Ikhtisas : KDPM Opsyen : Bahasa Tamil/Kajian Tempatan Tahun : 2004
Kelulusan Tertinggi Dalam Bahasa Cina/Tamil* : SPM Gred : 1

6. Maklumat kelas Bahasa Ibunda yang diajar sebagai guru sambilan pada tahun ini.

Bil Nama Sekolah Mengajar B. Ibunda Kelas Jam Seminggu Tarikh Mula
1 SMK Tun Habab, Kota Tinggi Ting1-5 2 Jam January 2014
2 SMK Bandar Ting1-3 2 Jam January 2014
7. PengPengalaman Mengajar Bahasa Cina / Tamil * : 9 Tahun

Bil Sekolah Tingkatan Dari Hingga

1 SMK Laksamana 1 2006 2008
2 SMK Bandar Kota Tinggi 1-3 2009 Kini
3 SMK Tun Habab 1-5 2012 Kini

8. Jawatan lain yang masih dipegang sekarang.

Jawatan Tempat Bertugas Tarikh Mula

Guru Cemerlang Matematik SJK(T) Jalan Tajul 16.11.2011

Saya mengakui bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh : 17.1.2014 ……………………………………………

( Tandatangan Guru Bahasa Ibunda )

Saya Tiada halangan untuk membenarkan guru ini bertugas sebagai guru sambilan Bahasa Ibunda
Cina/Tamil* di sekolah yang dipohon.

Tarikh : ………………………....... ………………………………………….....................

( Tandatangan Pengetua / Guru Besar Sekolah Asal )
*Potong mana yang tidak berkenaan.
**Lampirkan surat pelantikan yang berkenaan.

Catatan : Borang ini hendaklah disertakan bersama-sama BORANG POL (SEK) ke JPNJ
LAMPIRAN B
PERMOHONAN UNTUK MELAKUKAN PEKERJAAN LUAR

Bahagian 1 : Butir-butir Pemohon

1. Nama Penuh (Huruf Besar) : MANGLESWARY SALBARAJA

2. Nombor Kad Pengenalan : 790307145888

3. (i) Tarikh Lahir : 07-03-1979

4. (i) Umur Pada Tarikh Memohon : 34 Tahun 10 Bulan

(ii) Nama Jawatan Yang Disandang Sekarang : Guru Cemerlang Matematik
(iii) Gred Jawatan/ Hakiki : DGA 32

5. (i) Alamat Penuh Tempat Bertugas : SJK (Tamil) Jalan Tajul, 81900 Kota Tinggi, Johor.

6. (i) Tarikh Perlantikan ke Dalam Perkhidmatan Sekarang :16.11.2011

(ii) Tarikh Pengesahan Jawatan :03.01.2006
(iii) Taraf Perkhidmatan : Tetap

7. (i) Gaji Bulanan RM3195.15

(ii) Elaun-elaun RM490.00

8. Jika tuan/puan seorang guru, sila nyatakan mata pelajaran dan kelas yang diajar :

Jenis Mata Pelajaran Kelas

Bahasa Tamil 6
Matematik 4/2
Pendidikan Moral 3

9. Nyatakan kegiatan-kegiatan Ko-kurikulum yang dipertanggungjawabkan di sekolah :

Jenis Aktiviti Ko-kurikulum Kekerapan Dalam Seminggu Tempoh

1) Persatuan Sekali 1 Jam

11) Badan Beruniform Sekali 1 Jam
111) Permainan Sekali 1 Jam

10. Jawatan-jawatan lain yang dipegang di sekolah ( sebutkan nama jawatan ) :

 Ketua Panitia Matematik

 Penyelaras Simpanan dan Galakkan
Bahagian 11 : Keterangan Mengenai Pekerjaan Luar (Jika ada)

1. Jenis Pekerjaan : Guru Pol

2. Matapelajaran yang diajar (jika perlu) : Bahasa Tamil

3. Tempat : SMK Tun Habab, Kota Tinggi

4. Tempoh kelulusan dipohon mulai Januari hingga November

5. Masa : Dalam waktu pejabat : Di luar pejabat

/

6. Tempoh masa (jam) : 2 jam Kekerapan dalam seminggu : Sekali

7. Bayaran yang diterima sebulan : RM 100.00 (2jam) X jumlah minggu sebulan

8. Sama ada menggunakan kemudahan pejabat atau tidak : Ya / Tidak

9. Adakah pernah diluluskan melakukan pekerjaan luar : Ya / Tidak

10. Jika Ya, sila penuhi maklumat di bawah :

Nama Pekerjaan Luar No. Rujukan surat kelulusan dan tarikh

Guru Pol

Bahagian 111 : Perakuan Pegawai

Saya Mangleswary Salbaraja mengaku bahawa butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar.

2. Dengan ini saya memohon kelulusan untuk melakukan pekerjaan luar seperti di Bahagian 11 dan
berjanji akan mematuhi syarat yang dikenakan.

Tarikh : 17.1.2013 _______________________

(Tandatangan Pegawai)

Bahagian IV : Perakuan Ketua Jabatan

 Saya mengesahkan bahawa :

1 i) Semua maklumat yang diberikan oleh pegawai di atas adalah benar.

ii) Pekerjaan ini * menjejaskan / tidak menjejaskan kegiatan kurikulum dan kokurikulum
di jabatan / bahagian / maktab / politeknik / sekolah

2 Ulasan nilaian prestasi semasa pegawai secara ringkas.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3 Saya * menyokong / tidak menyokong pegawai di atas sebab-sebab berikut :

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Tarikh : __________________ _____________________________

Tandatangan Ketua Jabatan

_____________________________
Cop Jabatan/Bahagian/Maktab/
Politeknik/Sekolah

Bahagian V : Ulasan Pengarah Pelajaran Negeri/Bahagian Pendidikan Guru/Bahagian Pengurusan

Politeknik (Untuk pertimbangan bagi permohonan Gred 2 ke atas sahaja yang tertakluk
 ke atas sahaja yang yang tertakluk di bawah Pihak Berkuasa Meluluskan di
Kementerian)

1. Saya* menyokong / tidak menyokong permohonan pegawai ini atas sebab-sebab berikut :

_____________________________
Tandatangan Pengarah
*(Jabatan Pelajaran Negeri/Bahagian
Pendidikan Guru/Bahagian
Pengurusan Politeknik)

Bahagian VI : Keputusan

Tidak diluluskan

Diluluskan tertakluk
Kepada syarat-syarat
Yang ditetapkan

( Tandakan ( ) mana yang berkenaan )

Tarikh : _______________________ _____________________________

(Tandatangan)

_____________________________
(Nama Penuh)

_____________________________
Jawatan
b.p Pihak Berkuasa Meluluskan

*Potong yang mana tidak berkenaan