P.U.

(A)275

JADUAL KETIGA
(Subperaturan 7(1))

PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN
(PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH, PENYIMPANAN
DAFTARDAN SYARAT BAGI PENGEKALAN MURID
BELAJAR DI SEKOLAH) 1998

PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH

OLEH MURID WARGANEGARA

Pengarah Pendidikan Negeri : JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SELANGOR

Nama dan alamat sekolah : SJK (TAMIL) DENGKIL,JALAN PASAR,43800 DENGKIL

BUTIR-BUTIR TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH

1. Nama Murid : PIRIYANA A/P KENTMATHAN

2. Jantina : PEREMPUAN

3. Tarikh Lahir : 27.02.2011 No.Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran : CM24219

4. Bangsa : INDIA No.Tel Ibu bapa / Penjaga : 110227-10-1680

5. Tarikh pendaftaran (sekolah sekarang) : ______

6. Nama biasiswa : _________________ Jumlah biasiswa : ______________setahun

7. Tahun terakhir/tingkatan tertinggi: TAHUN 3

(2020)

8. Kelulusan

UPSR : __________________________________________________

PMR : ___________________________________________________

SPM : ___________________________________________________

*Sila lampirkan sesalinan keputusan peperiksaan

10. Nama ibu /bapa/ penjaga : KENTMATHAN A/L VEERAMOHON

11. Alamat ibu/bapa/penjaga : NO 19,JALAN EMAS 2,TMN EMAS,43800 DENGKIL

12. Alamat surat menyurat (jika lain dari no 11): __________________________________

______________________________________________________________________

13. Sekolah baru yang dipilih:

 Pilihan Pertama: SRJK (T)TAMAN PERMATA
Pilihan Kedua: _________________________________________________

14. Sebab-sebab pertukaran : PINDAH RUMAH

15. Tarikh pertukaran yang dikehendaki :13.01.2020
16. Ulasan Guru Besar dan Pengetua DIPANJANGKAN

Cop Rasmi

Tarikh: 10.01.2020 _______________________________

(Tandatangan Pengetua/Guru Besar)

Untuk kegunaan Jabatan Pendidikan Negeri :___________________________ *diluluskan/

tidak diluluskan ________________________________________________________ mulai
dari tarikh dipohon.

* potong jika tidak berkenaan Cop Rasmi

_______________________________________ ___________________
(Tandatangan Pengarah Pendidikan Negeri) Tarikh

Sila sertakan dokumen yang berikut dengan borang in i:

(Semua salinan dokumen, hendaklah disahkan oleh Pengetua/Guru Besar)

(a) 01 Salinan - Sijil Kelahiran/Surat Beranak (Depan & Belakang - MURID

(b) 01 Salinan - Kad Pengenalan (Depan & Belakang) – MURID
(c) 01 Salinan - Sijil Berhenti Sekolah Rendah & Menengah
(d) 01 Salinan - Keputusan Peperiksaan UPSR – Jika Memohon ke Tingkatan 1*
(e) 01 Salinan - Keputusan Peperiksaan PT3 –Jika Memohon ke Tingkatan 4/5*
(f) 01 Salinan - Kad Pengenalan Ibubapa (Depan & Belakang) – IBU,BAPA / PENJAGA
(g) 01 Salinan - Sijil Daftar Nikah/Perakuan Pendaftaran Perkhawinan – IBU, BAPA / PENJAGA
(h) 01 Salinan - Bil Utiliti (Bil Elektrik/Air/Telefon/Astro/Cukai Pintu) – Pengesahan Maklumat
(i) 01 Salinan - Surat Perintah Mahkamah Tentang Hak Penjagaan Anak*
(Jika Ibubapa Sudah Bercerai/Berpisah)
(j) 01 Salinan - Surat Daftar Anak Angkat Mengikut Seksyen 25, Akta Pengangkatan 1952*

*Nota : Mana-mana dokumen yang berkaitan sahaja

* Hanya permohonan yang lengkap akan diproses.