9999Jadual ketiga subperaturaan 7 (1)

P.U. (A) 275 Akta Pendidikan 1996

PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH

OLEH MURID WARGANEGARA

Catatan : Sila sertakan SATU SALINAN dokumen yang berikut dengan borang ini :

i) Surat beranak dan kad pengenalan ibu bapa :

ii) Surat nikah/perakuan pendaftaran perkhawinan ibu bapa :
iii) Perintah mahkama hak jagaan jika ibu bapa bercerai / berpisah
iv) Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 Akta Pengangkutan 1952

Pengarah Pendidikan Negeri : SABAH

Nama dan Alamat Sekolah : SMK ENTILIBON, TELUPID

BUTIR – BUTIR TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH

1. Nama murid (seperti dalam surat

beranak / kad pengenalan ) : JESUSDEA JUSTIN

2. Tarikh lahir : 10 MEI 1997 3. Tempat lahir :

4. No.surat beranak : 2525-97 5. No.siri surat beranak :

6. Bangsa : KADAZANDUSUN 7. Warganegara : MALAYSIA

8. Jantina : LELAKI 9. Agama : KRISTIAN

10. No. Kad Pengenalan : 970510126621 11. Negeri yang mengeluarkan : SABAH

12. Nama biasiswa : 13. Jumlah Jumlah biasiswa setahun :

14. Tarikh pendaftaran (sekolah sekarang) :

15. Tahun terakhir / tingkatan tertinggi : 2010/ TINGKATAN 1 * Aliran

Jika sekolah menengah
16. kelulusan Akademik Tertinggi :

Sila lampirkan sesalinan UPSR tahun ambil 2009

Keputusan peperiksaan
PMR tahun ambil

SPM tahun ambil

17. Nama ibu / bapa / penjaga : JUSTIN BIN RALI

18. Alamat ibu / bapa / penjaga : KG SOGO-SOGO, PETI SURAT 159, 89300 TONGOD

19. Alamat surat menyurat : (jika ada) : SAMA

20. Sekolah baru yang dipilih :

Pilihan pertama : SMK TELUPID

Pilihan kedua :

21. Sebab – sebab pertukaran : SENDIRI

22.Tarikh pertukaran dikehendaki 06 JANUARI 2011

23. Ulasan guru besar / pengetua : TIADA HALANGAN

Cop
Rasmi

Tarikh : 06/01/2011
( Tandatangan guru besar / pengetua )
Bil. ( ) dlm ___________________________________________________________________________________________
Untuk kegunaan Jabatan Pelajaran Negeri / PPD ___________________________________________ diluluskan / tidak diluluskan
Untuk penerimaan masuk ke sekolah ______________________________________________________mulai tarikh yang dipohon.

*potong yang tidak berkenaan

Cop Rasmi

________________________________ ___________________________________
(Tandatangan Pengarah Pelajaran Negeri) (Tarikh)

Nota
1. Empat salinan dihantar ke JPN/PPD yang berkenaan untuk mendapatkan kelulusan dan satu salinan untuk simpanan
fail sekolah.
2. Bagi sekolah menengah sila nyatakan matapelajaran Elektif untuk PMR/Pakej untuk SPM dalam lampiran berasingan.

3. Bagi calon PTS/UPSR/PMR/SPM/STPM. Sila pastikan permohonan tukar pusat peperiksaan diuruskan.