BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSM

: PEREMPUAN 18 TAHUN

MO1

SUKAN/ PERMAINAN : OLAHRAGA

DAERAH/ BAHAGIAN : __________________
JAILIN JAALIF

Nama Peserta : _______________________________________________________________________________

KG. SEMUNDOH, DAERAH TONGOD

Alamat Peserta : ______________________________________________________________________________

(Alamat rumah) 90200 LAMAG, SABAH.
______________________________________________________________________________

GAMBAR

931215-12-6504

No. Kad Pengenalan : ______________________________ No. Telefon (Rumah) : ________________________

1410/06

02/01/2006
1099

Tarikh Daftar/Daftar semula ke sekolah : _____________________ No. Daftar Sekolah : ___________________

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA

Nama Ibu Bapa / Penjaga : _______________________________________________ No. KP :______________________
No. Telefon (Pejabat) : _________________________ No. Telefon Bimbit : ________________________
Saya Ibu Bapa / Penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

PESERTA

Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai ________________________ untuk pasukan _________________________ dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan, Undang-Undang, Peraturan-Peraturan, Pekeliling-Pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan
yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : ____________________________________

Tarikh : ________________________

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

KHAIRUDIN HJ. JUPRI

0138642358

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : __________________________________________________ No. Telefon Sekolah : ___________________

SMK ENTILIBON, PETI SURAT 08, 89300 TELUPID, SABAH.

Alamat Sekolah : __________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah yang terbaru
_____________________________________
( Tandatangan dan Cop Pengetua )
Nama

No. KP

___________________________
Tarikh

ENJAGA

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSMG / MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan
sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

_____________________________________________
Pengurus Pasukan

__________________________________________
Setiausaha Agung MSSMD

Nama

Nama

No. KP :

No. KP

Jawatan :

Jawatan :

Tarikh

Tarikh