MAKTAB RENDAH SAINS MARA

MERSING, JOHOR
NO. FAKS : 07-7996329
DIISI OLEH IBU BAPA/BAPA/PENJAGA
Nama
: __________________________
________________________________
Pelajar
_
________________________________
No. K/P
: __________________________
_
________________________________
No.
: __________________________
(Nama dan Alamat Ibu/Bapa/Penjaga)
Maktab
_
No.
Bilik
:
_________________
UNTUK
KEGUNAAN
Pengetua,
Kelas
:
_________________
Maktab Rendah Sains MARA Mersing,
Km6 Jalan Jemaluang,
86800 Mersing,
Permohonan Lulus/ Tidak lulus
Johor Darul Ta`zim.
________________________________

PERMOHANAN KEBENARAN MEMBAWA PELAJAR BALIK BERMALAM

Bahawa saya ibu/bapa/penjaga kepada pelajar seperti nama di atas
memohon kebenaran membawa balik anak jagaan saya untuk
bermalam seperti berikut :Alamat bermalam

______________________________________________________
______________________________________________________
Mulai tarikh

Kerana

_____________ hingga ______________

:

______________________________________________________
_______________________________________________________
*

i.
ii.
iii.

Saya akan datang menjemput sendiri

Saya wakilkan kepada _____________________________ untuk
menjemput anak saya (No. Kenderaan : ______________)
Saya membenarkan anak jagaan saya pulang sendiri
dengan kenderaan awam
(Bas, Teksi atau Kapal
Terbang)

2.
Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang
tuntutan terhadap Maktab / MARA sekiranya satu-satu perkara di
luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas anak jagaan saya
apabila berada di luar kampus MRSM Mersing, Johor.
Sekian, terima kasih.
Tarikh : _______________
...........................................

(Tandatangan
Ibu/Bapa/Penjaga)
(Peringatan : Borang ini hendaklah sampai selewatnya tiga hari sebelum tarikh
balik bermalam)
* tandakan yang berkenaan.
Borang 11/[zam]