KOP Perguruan Tinggi

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor _______________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________________________
N I D N / NIP : ___________________________
Pangkat / Gol. Ruang : ___________________________
Jabatan : ___________________________

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : ___________________________
NIDN : ___________________________
No. Serdik : ___________________________
Pangkat / Gol. Ruang, tmt. : ___________________________
Jabatan, jumlah angka kredit, tmt. : ___________________________

yang bersangkutan telah nyata melaksanakan tugas sebagai Dosen Tetap Yayasan
Bersertifikat Pendidik dengan pangkat dan jabatan yang sama terhitung mulai tanggal
__________.

Demikian surat penyataaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, _______________
Rektor/Ketua/Direktur,

_______________

Henny