SURAT KETERANGAN

TUNA RUNGU / TUNA WICARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Dokter Spesialis THT

Dengan ini menerngkan bahwa :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir:

Jenis Kelamin :

Alamat :

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan
benar – benar sebagai Pasien Tuna Rungu / Tuna Wicara.

Demikian surat keterangan Pasien Tuna Rungu / Tuna Wicara ini dibuat dengan sesungguhnya
untu dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Maret 2019

Dokter Pemeriksaan

dr.