MAKTAB RENDAH SAINS MARA

MERSING, JOHOR
NO. FAKS : 07-7996329

BLOK A - 12- 20 PERUMAHAN DIISI OLEH IBU BAPA/BAPA/PENJAGA

________________________________
RAKYAT KEMPAS PERMAI JALAN Nama Pelajar : NUR DANIA MAISARAH BINTI RUSAIDI
___________________________
________________________________
No. K/P 090213030310
: ___________________________
DENAI KEMPAS BARU 81200 JOHOR
________________________________
No. Maktab : ___________________________
JG221136
BAHRU ,JOHOR DARUL TAKZIM
________________________________ D214
No. Bilik : _________________
(Nama dan Alamat Ibu/Bapa/Penjaga) Kelas 1 URANUS
: _________________

Pengetua, UNTUK KEGUNAAN MAKTAB

Maktab Rendah Sains MARA Mersing, Permohonan Lulus/ Tidak lulus
Km6 Jalan Jemaluang,
86800 Mersing,
Johor Darul Ta`zim. .......................................................
Pengetua/Timbalan Pengetua

PERMOHANAN KEBENARAN MEMBAWA PELAJAR BALIK BERMALAM

Bahawa saya ibu/bapa/penjaga kepada pelajar seperti nama di atas memohon kebenaran
membawa balik anak jagaan saya untuk bermalam seperti berikut :-

Alamat bermalam BLOK A - 12 - 20 PERUMAHAN RAKYAT KEMPS PERMAI

: ______________________________________________________
JALAN DENAI KEMPAS BARU 81200 JOHOR BAHRU,JOHOR
______________________________________________________
Mulai tarikh : _____________ 07 / 01 / 2023
05 / 01 / 2023 hingga ______________

Kerana PULANG BERMALAM WAJIB(peperiksaan percubaan sdka).

: ______________________________________________________
_______________________________________________________

* i. Saya akan datang menjemput sendiri

ii. Saya wakilkan kepada _____________________________ untuk menjemput anak
saya (No. Kenderaan : ______________)
iii. Saya membenarkan anak jagaan saya pulang sendiri dengan kenderaan awam
(Bas, Teksi atau Kapal Terbang)

2. Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan terhadap Maktab /
MARA sekiranya satu-satu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas anak
jagaan saya apabila berada di luar kampus MRSM Mersing, Johor.

Sekian, terima kasih.

05 / 01 / 2023
Tarikh : _______________ ...........................................
(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)

(Peringatan : Borang ini hendaklah sampai selewatnya tiga hari sebelum tarikh balik bermalam)

* tandakan yang berkenaan.

Borang ‘11/[zam]