SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

UNIT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

AKREDITASI INSTITUSI No: 340/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2021
Kampus :Jalan Swakarsa III, No.10 Kekalik – Mataram, NTB Telp. 0370 – 638760/64133

PEDOMAN WAWANCARA
CALON MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI DIPLOMA EMPAT KEBIDANAN
Tahun Akademik 2023/2024

IDENTITAS CALON MAHASISWA :

1. No. pendaftaran : ____________
2. Nama lengkap : _________________________________________
3. Umur : _________tahun
4. Jenis Kelamin : L / P (LINGKARI)
5. Alamat : _________________________________________
6. Asal SMA : _________________________________________
7. Hoby/ bakat/ minat : _________________________________________
IDENTITAS ORANGTUA / WALI :
1. Nama ayah : _______________________________
2. Pekerjaaan ayah : _______________________________
3. Nama ibu : _______________________________
4. Pekerjaan ibu : _______________________________
5. Jumlah anggota keluarga tertanggung : _____________________________
6. Jumlah penghasilan sebulan total : _______________________________

PEDOMAN WAWANCARA
1. Darimana anda mendapatkan informasi mengenai program Diploma Empat
Kebidanan pada STIKES Mataram?
_______________________________________________________________
2. Apa motivasi anda untuk melanjutkan ke jenjang pendidikan tinggi
D-IV Kebidanan?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Siapakah yang memberikan dukungan paling besar bagi Anda untuk
melanjutkan program D-IV Kebidanan?
_______________________________________________________________
4. Apakah anda benar-benar mengetahui akan menjadi apa setelah
menyelesaikan study di program D-IV Kebidanan?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5. Gambaran apa yang anda pahami mengenai kebidanan dan seorang Bidan ?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Berkas wawancara & Pernyataan calon Mahasiswa dan Orangtua / Wali 1

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
UNIT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
AKREDITASI INSTITUSI No: 340/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2021
Kampus :Jalan Swakarsa III, No.10 Kekalik – Mataram, NTB Telp. 0370 – 638760/64133

6. Menurut Anda apakah seorang Bidan (selesai menempuh pendidikan)

harus dan pasti menjadi PNS ?
_______________________________________________________________
7. Menurut Anda, dimana sajakah peluang kerja sebagai Bidan profesional ?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
8. Seandainya Anda diterima sebagai mahasiswa pada program studi D-IV
Kebidanan di STIKES Mataram, apa kewajiban Anda sebagai seorang
mahasiswa calon Bidan ?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
9. Apakah Anda sanggup mengikuti semua proses serta tata tertib yang
berlaku selama proses pembelajaran pada Program Studi D-IV Kebidanan
STIKES Mataram termasuk seluruh biaya yang dibebankan selama
mengikuti pendidikan ? ___________________________________________
_______________________________________________________________
10. Sudahkah Anda mengetahui rincian pembiayaan wajib mahasiswa selama
pendidikan D-IV Kebidanan?
_______________________________________________________________
Untuk penerimaan mahasiswa baru, ada Dana Komitmen dengan nilai
minimum: Rp. 2.000.000,- (Dua Juta Rupiah) di luar biaya pendidikan.
Jika YA, bersediakah Anda menanda-tangani surat pernyataan bersama
orang tua tentang :
1. Kesediaan mengikuti proses perkuliahan program D-IV Kebidanan
dengan aturan yang berlaku
2. Kesediaan penjaminan seluruh biaya perkuliahan Program D-IV
Kebidanan?
*Lingkari jawaban (*YA / TIDAK)

Mataram,________________20___
Pewawancara

(ttd pewawancara)

(...................................)

Berkas wawancara & Pernyataan calon Mahasiswa dan Orangtua / Wali 2

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
UNIT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
AKREDITASI INSTITUSI No: 340/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2021
Kampus :Jalan Swakarsa III, No.10 Kekalik – Mataram, NTB Telp. 0370 – 638760/64133

SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNGAN BIAYA KULIAH & PEMBERIAN DANA KOMITMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : ___________________________________________
Status : *Ayah / *Ibu / *Wali: ………………. (*lingkari)
Tempat / Tgl. Lahir : ___________________________________________
Umur : __________ tahun
Alamat : ___________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________

Adalah orangtua / wali dari calon mahasiswa STIKES Mataram :

Nama Calon Mahasiswa : ___________________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________________
Tempat / Tanggal Lahir : ___________________________________________
Umur : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya sudah menerima informasi mengenai biaya
pendidikan kuliah program studi D-IV Kebidanan tahun akademik 2023/2024. Setelah
anak saya diterima sebagai mahasiswa pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)
Mataram, maka saya:
1. Bersedia menanggung seluruh biaya perkuliahan anak saya selama
mengikuti perkuliahannya.
2. Menyerahkan dana komitmen (minimal Rp 2.000.000,-) untuk Program D-IV
Kebidanan STIKES Mataram sebesar: Rp ……………………………..
Terbilang …………………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika melanggar
pernyataan tersebut, say a bersedia menerima sangsi sesuai dengan aturan STIKES
Mataram.
Mataram,________________ 20_____
Hormat Saya,

(___________________________)
Catatan :*Mohon diisi saat daftar ulang
Berkas wawancara & Pernyataan calon Mahasiswa dan Orangtua / Wali 3
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
UNIT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
AKREDITASI INSTITUSI No: 340/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2021
Kampus :Jalan Swakarsa III, No.10 Kekalik – Mataram, NTB Telp. 0370 – 638760/64133

SURAT PERNYATAAN
(MENGIKUTI PERSYARATAN KAMPUS STIKES MATARAM )

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama calon mahasiswa : ___________________________________________
Jenis Kelamin : L / P (LINGKARI)
Tempat & Tanggal Lahir : ___________________________________________
Umur : _________ tahun
Alamat : ___________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa jika saya diterima sebagai mahasiswa Program Studi D-IV
Kebidanan pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Mataram, saya bersedia :
1. TIDAK MENGUNDURKAN DIRI setelah melakukan (pembayaran) daftar ulang
dalam Penerimaan Mahasiswa Baru T.A 2023/2024. Apabila saya mengundurkan diri
dengan alasan apapun, maka saya bersedia menerima konsekuensi berdasarkan aturan
yang berlaku, yaitu :
a) Dicoret dari daftar nama Calon Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2023/2024.
b) Tidak adanya pengembalian biaya pendaftaran ataupun daftar ulang terkecuali
pengunduran diri dilakukan sebelum pengumuman jadwal Pengenalan
Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru (PKKMB) akan dikembalikan sebesar
50% dari Total Biaya Daftar Ulang.
c) Menyerahkan surat pengunduran diri yang ditanda tangani oleh Calon
Mahasiswa Baru dan Orangtua/Wali mahasiswa.
2. Mengikuti seluruh proses perkuliahan Program D-IV Kebidanan sampai selesai
dengan mengikuti seluruh aturan tata tertib yang berlaku selama proses pembelajaran
tersebut.
3. Tidak Hamil pada kurun waktu dua semester (semester 1 dan 2).
4. Tidak memakai dan mengedarkan narkoba selama proses pendidikan serta tidak
melakukan tindakan kriminal lainnya.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika saya melanggar
pernyataan ini maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Mengetahui Mataram, _________________20 ____

Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan,

(Calon mahasiswa)
MATERAI
Rp. 10000,-

(_________________________) (_______________________)

Berkas wawancara & Pernyataan calon Mahasiswa dan Orangtua / Wali 4