PENGURUS

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

STIKES TANAWALI PERSADA TAKALAR
PERIODE 2020-2021
Jl. Pangeran Diponegoro No. 65 Telp. 085399074808

FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN

MENJADI PENGURUS ANGGOTA UKM STIKES TANAWALI PERASADA
TAKALAR
I. BIODATA DIRI CALON ANGGOTA UKM
Nama Lengkap :________________________________________________
Nama Panggilan : ________________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : ________________________________________________
NIM : ________________________________________________
Fakultas/Jurusan : ________________________________________________
Agama : ________________________________________________
No. Hp : ________________________________________________
Email, Facebook, Twitter : ________________________________________________
Anak Ke-, dari - ..saudara : ________________________________________________
Asal SMA : ________________________________________________
Asal Daerah : ________________________________________________
Mottto Hidup : ________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Motivasi menjadi Anggota UKM
:________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
DEWAN PENGURUS

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

STIKES TANAWALI PERSADA TAKALAR
PERIODE 2020-2021
Jl. Pangeran Diponegoro No. 65 Telp. 085399074808

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diraih :
No Prestasi Tingkat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

2. Pengalaman Organisasi :
No Organisasi Tingkat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

3. Pengalaman Kepanitiaan :
No Nama Kepanitiaan Jabatan Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

4. Pelatihan (training) & Pendidikan Informal yang pernah diikuti:

No Nama Pelatihan / Pendidikan Informal Lama Tingkat Tahun
Pelatihan
1.
2.
3.
4.
5.

5. Riwayat Pendidikan Formal:

DEWAN PENGURUS

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

STIKES TANAWALI PERSADA TAKALAR
PERIODE 2020-2021
Jl. Pangeran Diponegoro No. 65 Telp. 085399074808

No Pendidikan Formal Tempat Tahun

1 TK :
2 SD:
3 SMP :
4 SMA :
5 PT:

6. Penyakit yang pernah di derita:

No Penyakit yang Lama diderita Pengobatan yang Sudah sembuh
diderita dilakukan (Ya/Belum)
1.
2.
3.
4.
5.

Demikian formulir pendaftaran ini kami isikan dengan sebenarnya. Jika suatu saat nanti
ditemukan kekeliruan di dalamnya maka kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Takalar, ,agustus, 2020

Yang mengetahui

Orang tua/wali Permohonan

(…………………………….) (…………………………….)
Nb

1. Di isi dengan huruf balok dan melampirkan fotocopy sertifikat ospek

2. Melampirkan fotocopy KHS sebelumnya

3. Melampirkan fotocopy sertifikat prestasi yang pernah di raih

DEWAN PENGURUS

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

STIKES TANAWALI PERSADA TAKALAR
PERIODE 2020-2021
Jl. Pangeran Diponegoro No. 65 Telp. 085399074808

4. pas foto berpakaian seragam/rapi 3x4 latar biru 2 lembar