HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK SIPIL

SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI CIREBON

Jalan Evakuasi No. 11 Cirebon. Tel (0231) 482196 – 482616 Fax (0231) 482196

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON KETUA HIMA TEKNIK SIPIL STTC 2019
I. BIODATA DIRI
Nama Lengkap : _______________________________________________
Nama Panggilan : _______________________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : _______________________________________________
NIM : _______________________________________________
Prodi : _______________________________________________
Agama : _______________________________________________
No. Hp : _______________________________________________
Email, Facebook, Instagram : _______________________________________________
Blog/Website : _______________________________________________
Anak Ke-, dari - ..saudara : _______________________________________________
Asal SMA : _______________________________________________
Hobi : _______________________________________________
Mottto Hidup : _______________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Motivasi jadi Ketua HIMA : _______________________________________________
________________________________________________
Visi : _______________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Misi : _______________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
 HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK SIPIL
SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI CIREBON
Jalan Evakuasi No. 11 Cirebon. Tel (0231) 482196 – 482616 Fax (0231) 482196

II. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diraih :
No Prestasi Tingkat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

2. Pengalaman Organisasi :
No Organisasi Tingkat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

3. Pengalaman Kepanitiaan :
No Nama Kepanitiaan Jabatan Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

4. Pelatihan (training) & Pendidikan Informal yang pernah diikuti:

No Nama Pelatihan / Pendidikan Informal Lama Tingkat Tahun
Pelatihan
1.
2.
3.
4.
5.

5. Riwayat Pendidikan Formal:

No Pendidikan Formal Tempat Tahun
1 TK :
2 SD:
3 SMP :
4 SMA :
 HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK SIPIL
SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI CIREBON
Jalan Evakuasi No. 11 Cirebon. Tel (0231) 482196 – 482616 Fax (0231) 482196

5 PT:

III. PROGRAM KERJA

1. Target utama selama di HIMA :
No Impian Target Pencapaian

1.

2.

Demikian formulir pendaftaran ini saya isikan dengan sebenarnya. Jika suatu saat nanti
ditemukan kekeliruan di dalamnya maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Cirebon,...........Juli 2019
Calon Ketua HIMA

(.........................................)