STERING COMMITTEE

MUSYAWARAH BESAR (MUBES)

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
STIKES TANAWALI PERSADA TAKALAR
Jl. Pangeran Diponegoro No. 65 Telp. 085399074808

FORMULIR PENDAFTARAN KETUA DAN WAKIL KETUA BEM

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
STIKES TANAWALI PERSADA TAKALAR
I. BIODATA DIRI CALON KETUA BEM
Nama Lengkap : _______________________________________________
Nama Panggilan : _______________________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : _______________________________________________
NPM : _______________________________________________
Fakultas/Jurusan : _______________________________________________
Agama : _______________________________________________
No. Hp : _______________________________________________
Email, Facebook, Twitter : _______________________________________________
Blog/Website : _______________________________________________
Anak Ke-, dari - ..saudara : _______________________________________________
Asal SMA : _______________________________________________
Asal Daerah : _______________________________________________
Mottto Hidup : _______________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Motivasi menjadi Ketua BEM
: _______________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
 DEWAN PERTIMABANGAN ORGANISASI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
STIKES TANAWALI PERSADA TAKALAR
Jl. Pangeran Diponegoro No. 65 Telp. 085399074808

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diraih :
No Prestasi Tingkat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

2. Pengalaman Organisasi :
No Organisasi Tingkat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

3. Pengalaman Kepanitiaan :
No Nama Kepanitiaan Jabatan Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

4. Pelatihan (training) & Pendidikan Informal yang pernah diikuti:

No Nama Pelatihan / Pendidikan Informal Lama Tingkat Tahun
Pelatihan
1.
2.
3.
4.
5.

5. Riwayat Pendidikan Formal:

No Pendidikan Formal Tempat Tahun
1 TK :
2 SD:
3 SMP :
 DEWAN PERTIMABANGAN ORGANISASI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
STIKES TANAWALI PERSADA TAKALAR
Jl. Pangeran Diponegoro No. 65 Telp. 085399074808

4 SMA :
5 PT:

6. Penyakit yang pernah di derita:

No Penyakit yang Lama diderita Pengobatan yang Sudah sembuh
diderita dilakukan (Ya/Belum)
1.
2.
3.
4.
5.
 DEWAN PERTIMABANGAN ORGANISASI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
STIKES TANAWALI PERSADA TAKALAR
Jl. Pangeran Diponegoro No. 65 Telp. 085399074808

II. BIODATA DIRI CALON WAKIL KETUA BEM

Nama Lengkap : _______________________________________________
Nama Panggilan : _______________________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : _______________________________________________
NPM : _______________________________________________
Fakultas/Jurusan : _______________________________________________
Agama : _______________________________________________
No. Hp : _______________________________________________
Email, Facebook, Twitter : _______________________________________________
Blog/Website : _______________________________________________
Anak Ke-, dari - ..saudara : _______________________________________________
Asal SMA : _______________________________________________
Asal Daerah : _______________________________________________
Mottto Hidup : _______________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

Motivasi menjadi Wakil Ketua BEM

: _______________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
 DEWAN PERTIMABANGAN ORGANISASI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
STIKES TANAWALI PERSADA TAKALAR
Jl. Pangeran Diponegoro No. 65 Telp. 085399074808

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

7. Pengalaman Organisasi :
No Organisasi Tingkat Tahun
6.
7.
8.
9.
10.

8. Pengalaman Kepanitiaan :
No Nama Kepanitiaan Jabatan Tahun
6.
7.
8.
9.
10.

9. Riwayat Pendidikan Formal:

No Pendidikan Formal Tempat Tahun
1 TK :
2 SD:
3 SMP :
4 SMA :
5 PT:

10. Penyakit yang pernah di derita:

No Penyakit yang Lama diderita Pengobatan yang Sudah sembuh
diderita dilakukan (Ya/Belum)
6.
7.
8.
9.
10.

1. Visi menjadi Ketua/Wakil Ketua BEM :

Visi
 DEWAN PERTIMABANGAN ORGANISASI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
STIKES TANAWALI PERSADA TAKALAR
Jl. Pangeran Diponegoro No. 65 Telp. 085399074808

Demikian formulir pendaftaran ini kami isikan dengan sebenarnya. Jika suatu saat nanti
ditemukan kekeliruan di dalamnya maka kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Takalar, 27 Juli 2020

Calon Ketua BEM Calon Wakil Ketua BEM

(…………………………….) (…………………………….)