PENGURUS

UNIT KEGIATAN MAHASISWA

STIKES TANAWALI PERSADA TAKALAR
PERIODE 20201-2022
Jl. Pangeran Diponegoro No. 65 Telp. 085399074808

FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN

MENJADI ANGGOTA UKM STIKES TANAWALI PERASADA TAKALAR
I. BIODATA DIRI CALON ANGGOTA UKM
Nama Lengkap :________________________________________________
Nama Panggilan : ________________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : ________________________________________________
NIM : ________________________________________________
Fakultas/Jurusan : ________________________________________________
Agama : ________________________________________________
No. Hp : ________________________________________________
Email, Facebook, Twitter : ________________________________________________
Anak Ke-, dari - ..saudara : ________________________________________________
Asal SMA : ________________________________________________
Asal Daerah : ________________________________________________
Mottto Hidup : ________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Motivasi menjadi Anggota UKM
:________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diraih :
No Prestasi Tingkat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

2. Pengalaman Organisasi :
No Organisasi Tingkat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

3. Pengalaman Kepanitiaan :
No Nama Kepanitiaan Jabatan Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

4. Pelatihan (training) & Pendidikan Informal yang pernah diikuti:

No Nama Pelatihan / Pendidikan Informal Lama Tingkat Tahun
Pelatihan
1.
2.
3.
4.
5.

5. Riwayat Pendidikan Formal:

No Pendidikan Formal Tempat Tahun
1 TK :
2 SD:
3 SMP :
4 SMA :

6. Penyakit yang pernah di derita:

No Penyakit yang Lama diderita Pengobatan yang Sudah sembuh
diderita dilakukan (Ya/Belum)
 1.
2.
3.
4.
5.

Demikian formulir pendaftaran ini kami isikan dengan sebenarnya. Jika suatu saat nanti
ditemukan kekeliruan di dalamnya maka kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Takalar, Oktober 2021

Yang mengetahui

Orang tua/wali Calon Anggota

(…………………………….) (…………………………….)
Nb

1. Formulir di isi dengan huruf balok

2. Melampirkan fotocopy sertifikat prestasi yang pernah di raih

3. pas foto berpakaian seragam/rapih 3x4 latar merah 2 lembar