—— Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS Nama Mahasiswa yang mengkaji : _Laaeee a NIM Tanggal masuk RS : 99 Foun I Jam _23: Tal Pengkajian 09, Fares 202 Jam 04.00 Unit LIDENTITAS KLIEN Nama 2 Umur 524 _4alwun Tempat/Tanggal lahir = hunboana ag-11- 1988 _Jenis kelamin: £7P Status perkawinan > M/BM/J/D Agama 2 Asn Pendidikan terakhir 2 ome ___ Suku | manateny Pekerjaan P mnahosiswo. Lama bekerja: = Alamat 2 orb telp. Golongan darah pie Sumber info : _feswn Diagnosa Medis + Bsmat . RIWAYAT KESEHATAN A. Keluhan Utama: Ro B. Riwayat Keluhan Utama: Pasian menptahon asa, noras _saav 2 hay: fan ¢ a wv sche iguery vi ikea ae mM _HdaW % elute Ww roared panna, dan szeaie WOvAWL WONKA maWKOR awuvitas berer B¥a\aan Fada olan any Morons Kigue Yorne sasaw aryamban Vain. C. Riwayat kesehatan masa lalu Kebiasaan :4 Merokok Obat-obatan JAlkohol Penyakit Yang Pernah Dialami 8 Fe needa sae Riwayat Pengobatan A a as Riwayat Alergi :OYa Tidak 3 Makanan in J Obat-Obatan_— Riwayat Penyakit Keluarga cAvdow an enGl Gil Gill Ill. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL A. Pola konsep diri 1, Peran: gaogat ana 2 a image: Apakah anda dapat menerima penampilan tubuh anda? “Ya ~ Tidak * Apakah adabagiandaripenampilan andayang membuat andamerasa tidak nyaman? wYa Tidak * Perasaan negatif yang anda miliki & Tidak ada 1 Kesepian 3Putus asa ¢Cemas 4 Depresi B. Pola kognitif * Apa yang anda khawatirkan ? Awa Foray Arday Kur}ony Sayroh * Apakah anda Menikmati hidup anda ? Ya Tidak * Harapan positif anda di masa depan : Samoa ava Sambi don bso buvmantaat boai over Loin * Bahasa yang digunakan: maNassay daw indonesia C. Pola koping ¢ Penilaian terhadap diri anda? SSangat buruk Buruk IBiasa-biasa saja Baik (Sangat baik ¢ Bagaimana rasa percaya diri yang anda miliki? ASangat buruk Buruk “Biasa-biasa saja Baik DSangat baik 28D. =: * Seberapa puas anda terhadap diri anda? WSangatPuas 9 Puas 1 Biasa Saja 1 Tidak Puas 1 Sangat Tidak Puas Pola interaksi sosial * Merasa sendiri dalam kehidupan? 7 Ya WTidak * Apakah anda puas dengan hubungan personal / sosial anda? Ya Tidak * Merasa bahagia dengan hubungan dengan keluarga/orang lain ?7Ya ~ Tidak * Hubungan dengan anggota keluarga?V/ Baik 4 Tidak baik * Pola komunikasi:iBaik Tidak baik Pola spiritual * Sumber kekuatan: pilay dan Wawovon * Kegiatan ibadah: ¥Ya 7 Tidak * Apakah keyakinan/kepercayaan yang anda anut memberi makna pada kehidupan anda? vYa Tidak * Apakah keyakinan pribadi anda memberikan anda kekuatan untuk menghadapi kesulitan- kesulitan? YYa 1 Tidak. 1V.PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE A B. . Tingkat Kesadara Keadaan Umum : camges ena TB 24sa.0m, BB:_¢@ Ko, IMT: 2% GCS: __\s wo M:_t vi & @Composmentis Somnolen 1Sopor 1 Koma . INTEGUMEN 1. Inspeksi © Warna kulit: uniny tansat * Keadaan kulit : esi JLecet J Jaringan parut * Kebersihan kulit :zBersih Kotor + Kelainan pada kulit hak JMokula 2Papula —JUlkus 4 Eritema * Luka Tidak Ya 3 PanJang cm Diameter cm 5 Merah J Kuning jHitam Balutan: 3 Bersih — Berair Tanda tanda infeksi 2 Tidak Ya Letak Luka:3. Fungsi pendengaran: Rinne) « Weber ¢ Swabach : 4. Lainnya: Aaday ade \oraman __ = J. GIGI DAN MULUT 1. Inspeksi * Keadaan gigi:\Aengkap Tidak Lengkap © Karies gigi: 2¥a tidak © Gigi palsu: 1Ya vTidak © Pembengkakan/peradangan gusi 1Ya Tidak ¢ Lidah kotor: Ya “Tidak * Pergerakan lidah : Baik’ ~ Tidak ‘ « Bibir:7Mer2h muda 1Sianosis , IBasah “Kering pecah-pecah ¢ Mukosa: 2Kemerahan “Pucat * Peradangan tonsil : Ya vTidak * Nyeri menelan : Ya idak 2. Fungsi pengecapan Baik Tidak 3. Lainnya: Daw Gda Moaman K, LEHER 1. Inspeksi * Pembesaran kelenjar tiroid : Ya Ofidak © Benjolan/tumor: 1Ya Tidak * Distensi vena jugularis Ya Tidak © Pembesaran tonsil: 1Ya STidak 2. palpasi © kelenjar tiroid : ITeraba Tidak teraba * kaku kuduk: 3Ya Tidak * pembesaran kelenjar limfe : Ya Tidak * nyeritekan: Ya wTidak 3. fungsi menelan : Baik a Tidak 4. Lainnya: Jia, ada kaon L. THORAX DAN PERNAPASAN 1. Inspeksi © Bentuk dada : Ynormo chest “pigeon chest, "i barel chest J Funnel Chest ° Ri xii * Simetris WYa Tidak * RetraksiDada “Ya 3 Tidak ° Irama “2Normal — Takypnea “Bradipnea JKussmaul ICheyne-stokes * Sianosis 7Ya “Tidak' a vensi No | Dx Ketiiawston| HMO don Yniena hose ee - \ Wdenierkasi Pola ktivitas dan 2- [%MAQG0n Fog | BW Nokwkon mashan en ‘ Mduy hga hePoaworon gramme 24 * bm ZT idantiFtkasi Fokroy For hombaron Yingiqs] ‘hovoPkan Fela dvr Wermbes on | Aidor( Fi Oru Poustea s) Ngan, Normal dengan kritene hos: \- Poa Kaur Kembali normal % WdanvFikasi mokonan fang Mmenganggy tidor 7% omtivitas kemboli Noymat. 4 Waskan Fentingma tidey CokUP Roma Sole Sohjan menghndern Makanay Iminumam ong Wengonaqy Kavy, Se | | % |ntor s, SAGch —ditawkan amdshen Kimono, Lows don Meyda, omnvitas b/d omnia 14 | eeteraworan Hhemaran lentencs | WOPTIN Saamma marouhemn kelemahan, Vos: Owervitas, i Yaswen bea baaivirors berwan annvitas cishasi T fasion trevase ™omen fada pe ts coe Sot akuyi Witas, 3. onjurhen AREAS — Secorg beat. [rAwrkon Staten: oRng, Awe Mengurangy Yareiahan.