KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA

FAKULTAS AGAMA ISLAM

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Jl. Ringroad Selatan,Banguntapan, Bantul, Yogyakarta
081228440102 (Sekretaris Panitia)

FORMULIR PENDAFTARAN
BAKAL CALON KETUA DAN BAKAL CALON WAKIL KETUA
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI PERBANKAN SYARIAH
FAKULTAS AGAMA ISLAM
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
2021/2022

I. BIODATA DIRI1
Nama Lengkap :________________________________________________
Nama Panggilan : ________________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : ________________________________________________
NIM : ________________________________________________
Fakultas : ________________________________________________
Agama : ________________________________________________
No. Hp : ________________________________________________
Email, Facebook, Twitter : ________________________________________________
Blog/Website : ________________________________________________
Anak Ke-, dari - ..saudara : ________________________________________________
Asal SMA : ________________________________________________
Asal Daerah : ________________________________________________
Mottto Hidup : ________________________________________________
_________________________________________________
Motivasi menjadi Ketua dan
Wakil Ketua HMPS PBS :________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
FORMULIR PENDAFTARAN
BAKAL CALON KETUA DAN BAKAL CALON WAKIL KETUA
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI PERBANKAN SYARIAH
1
Diisi Oleh Bakal Calon Ketua
 KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA
FAKULTAS AGAMA ISLAM
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Jl. Ringroad Selatan,Banguntapan, Bantul, Yogyakarta
081228440102 (Sekretaris Panitia)

FAKULTAS AGAMA ISLAM

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
2021/2022

I. BIODATA DIRI2
Nama Lengkap :________________________________________________
Nama Panggilan : ________________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : ________________________________________________
NIM : ________________________________________________
Fakultas : ________________________________________________
Agama : ________________________________________________
No. Hp : ________________________________________________
Email, Facebook, Twitter : ________________________________________________
Blog/Website : ________________________________________________
Anak Ke-, dari - ..saudara : ________________________________________________
Asal SMA : ________________________________________________
Asal Daerah : ________________________________________________
Mottto Hidup : ________________________________________________
_________________________________________________
Motivasi menjadi Ketua dan
Wakil Ketua HMPS PBS :________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

2
Diisi Oleh Bakal Calon Wakil Ketua
 KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA
FAKULTAS AGAMA ISLAM
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Jl. Ringroad Selatan,Banguntapan, Bantul, Yogyakarta
082134062622 (SekretarisPanitia)

II. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Prestasi akademik dan non akademik yang pernah diraih :
No Prestasi Tingkat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

2. Pengalaman Organisasi :
No Organisasi Tingkat Tahun
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

3. Pengalaman Kepanitiaan :
No Nama Kepanitiaan Jabatan Tahun
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

4. Pelatihan (training) & Pendidikan Informal yang pernah diikuti:

No Nama Pelatihan / Pendidikan Informal Lama Tingkat Tahun
Pelatihan
1.
2.
3.
4.
5.
 KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA
FAKULTAS AGAMA ISLAM
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Jl. Ringroad Selatan,Banguntapan, Bantul, Yogyakarta
082134062622 (SekretarisPanitia)

5. Riwayat Pendidikan Formal:

No Pendidikan Formal Tempat Tahun Lulus
1 TK :
2 SD:
3 SMP :
4 SMA :
5 PT:

6. Penyakit yang pernah di derita:

No Penyakit yang Lama diderita Pengobatan yang Sudah sembuh
diderita dilakukan (Ya/Belum)
1.
2.
3.
4.
5.

III. PROGRAM KERJA

1. Program kerja Bakal Calon Ketua dan Bakal Calon Wakil Ketua HMPS Perbankan
Syariah :
No Program Kerja Target Pencapaian

1.

2.

3.

4.

5.
 KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA
FAKULTAS AGAMA ISLAM
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Jl. Ringroad Selatan,Banguntapan, Bantul, Yogyakarta
082134062622 (SekretarisPanitia)

2. Program Kerja Unggulan untuk HMPS PBS :

No Nama Proker Penjelasan
1

Demikian formulir pendaftaran ini saya isikan dengan sebenarnya. Jika suatu saat nanti
ditemukan kekeliruan di dalamnya maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Yogyakarta,.....................................2021

BAKAL CALON KETUA HMPS PBS BAKAL CALON WAKIL KETUA HMPS PBS

.............................. .................................
NIM. NIM.