Form CLG-1

KINERJA
ANGGOTA DPRD KOTA MALANG

Nama : Anastasia Ida Soesanti

Tempat / Tanggal Lahir : Malang, 22 Januari 1970

Alamat : Jl. Musi No. 4 Malang

Daerah Pemilihan : Lowokwaru

Nomor KTA : 35730110082201700001

Fungsi Legislasi : ……………………………………………………………………..

Fungsi Anggaran
Fungsi Pengawasan
Keterlibatan Dalam Program dan :
Kegiatan Partai
Kedisiplinan, Dedikasi, Integritas,
dan Loyalitas Kepada Partai
Usulan Pertimbangan
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
:
……………………………………………………………………..

Malang, 07 Maret 2023

DEWAN PIMPINAN PARTAI

TINGKAT PUSAT/ PROVINSI/ KABUPATEN/KOTA* MALANG
PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN

KETUA, SEKRETARIS,

(I MADE RIANDIANA KARTIKA, SE., MM) (EKO HERDIYANTO)

*coret salah satu

 Form CLG-2

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT KONGRES MEDAN & KONGRES PALU

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Anastasia Ida Soesanti

Tempat / Tanggal Lahir : Malang, 22 Januari 1970

Alamat : Jl. Musi No. 4

Malang

Nomor KTA : 35730110082201700001

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat baik langsung maupun tidak langsung
Kongres PDI di Medan / Kongres Medan atau Kongres PDI di Palu / Kongres Palu, dan tidak pernah
menolak hasil - hasil Kongres PDI Perjuangan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Malang, 07 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

(……………………………………..………………..…..……)
Anastasia Ida Soesanti
 Form CLG-3

FORM BIODATA CALON ANGGOTA

DPR RI / DPRD PROVINSI / DPRD KABUPATEN/KOTA
========================================================================
1. Nama Lengkap : Anastasia Ida Soesanti
2. Mencalonkan sebagai : DPR RI / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten / Kota *)
3. Daerah Pemilihan : Lowokwaru
4. Alamat : Jl. Musi No. 4
Kel. / Desa Bunulrejo Kec. Blimbing Kodepos 65123
Kab. /Kota Malang Provinsi Jawa Timur
5. Nomor Telepon : a. Rumah : (_________) _______________________ Fax .__________________
b. Kantor : (_________) _______________________ Fax .__________________
c. Hp : 085855582888
6. Tempat / Tanggal Lahir : Malang, 22 Januari 1970
7. Agama : Katolik
8. Status : Belum Kawin / Kawin / Tidak Kawin *)
9. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
10. Lama Keanggotaan : ___________________________________________________________________
11. Nomor KTA (terlampir) : 35730110082201700001
12. Jabatan saat ini :
a. Di Struktural : Masa Bakti 2014 - 2024
Nama Jabatan : __________________________________________________________
Tingkat : __________________________________________________________
Nomor dan Tanggal SK : __________________________________________________________
Tanggal Konferda/cab : __________________________________________________________
Hasil Penyempurnaan : __________________________________________________________
b. Di Legislatif : Periode 2019 - 2024
Tingkat : __________________________________________________________
Hasil Pemilu / PAW : __________________________________________________________
Keterangan : __________________________________________________________
c. Di Eksekutif
Tingkat : __________________________________________________________
Jabatan : __________________________________________________________
Periode : __________________________________________________________
Keterangan : _________________________________________________________

Data Base DPP PDI Perjuangan 1

 Form CLG-3

13. Riwayat kegiatan Organisasi Kepartaian :

a. Partai lain sebelum masuk PDI Perjuangan :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
b. PDI Perjuangan :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
14. Pendidikan terakhir : SMA (Sederajat) / D3 / S1 / S2 / S3 *) Bidang ___________________________

15. Riwayat Pendidikan :

a. Pendidikan Formal :
SDK Cor Jesu
SMPN 3 MALANG
SMAK St. Albertus Malang
Fakultas Hukum Universitas Brawijaya
__________________________________________________________________________________
b. Pendidikan Non Formal :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
16. Riwayat Pekerjaan :
Usaha Catering (1993 – 2006)
Usaha PJ TKI (2004 – 2009)
PT Putera Kencana Tanggung (2018 – Present)
17. Penugasan Partai di Lembaga Formal :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
18. Pendidikan / Pelatihan Partai :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
19. Kegiatan insidential yang ditugaskan Partai :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
20. Prestasi terbesar untuk Partai :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
21. Loyalitas / Pengorbanan untuk Partai :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
22. Persepsi Publik yang pernah dimuat di Media Massa:
a. Persepsi Positif :
__________________________________________________________________________________

Data Base DPP PDI Perjuangan 2

 Form CLG-3

b. Persepsi Negatif :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
23. Lain-lain yang dipandang perlu (pengalaman memperjuangkan/ membela kepentingan rakyat):
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
24. Faktor-faktor Netral :
a. Aktifitas dalam Organisasi Kemanusiaan :
__________________________________________________________________________________
b. Aktifitas dalam organisasi Sosial :
__________________________________________________________________________________
c. Aktifitas dalam Ormas :
__________________________________________________________________________________
d. Aktifitas dalam Organisasi Profesi :
__________________________________________________________________________________
e. Aktifitas lain yang dianggap perlu :
PKK RW, Bendahara RW, Sekretaris Lingkungan di Gereja.
25. Faktor-Faktor Negatif :
a. Tingkat Kehadiran (Absensi) dalam Rapat Pengurus Partai : ( diisi bagi kehadiran dibawah 50%)
- Kehadiran : ( 0 < x < 10% ) / ( 10 < x < 25% ) / ( 25 < x < 50% ) _____________________________
b. Tingkat Kehadiran (Absensi) dalam Rapat DPR / DPRD : ( diisi bagi kehadiran dibawah 50% )
- Kehadiran : ( 0 < x < 10% ) / ( 10 < x < 25% ) / ( 25 < x < 50% )
_____________________________
c. Pelanggaran Hukum-hukum Negara :
__________________________________________________________________________________
d. Pernah mendapat sanksi organisasi Partai berupa : Peringatan / Pembebastugasan / Pemecatan *)
Surat DPP / DPD / DPC *) Nomor : ______________________________________________________
 Penyelewengan Kewenangan Partai : ___________________________________________
 Penyelewengan Asset/Keuangan Partai : ________________________________________
 Terlibat Politik Uang : _______________________________________________________
 Lainnya : _________________________________________________________________
Keterangan : ________________________________________________________________________
e. Pelanggaran-pelanggaran lain :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Demikian Biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Malang, 07 Maret 2023

Yang bertanda-tangan,

( )

*) Coret yang tidak perlu

 Data Base DPP PDI Perjuangan 1

Form CLG-4

FORMULIR REKRUTMEN CALON ANGGOTA

DPR / DPRD PROVINSI / DPRD KABUPATEN/KOTA PERIODE 2019-2024
DARI PDI PERJUANGAN

NOMOR REGISTRASI :
Nama : ________________________________________
Nomor KTA : ________________________________________ Pas Photo
Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________ 4x6 cm
Agama : ________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
Pendidikan Terakhir : SMA / D3 / S1 / S2 / S3 *) Bidang __________________________________
Alamat Rumah : _________________________________________________________________
Kel. /Desa *) ____________________________ Kec.______________________
Kab. / Kota *) __________________________________ Kodepos __________
Nomor Telpon /HP : (_________) _____________________ Hp. ____________________________
Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Tidak Kawin *)
Mencalonkan untuk : DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *)
Daerah Pemilihan : ________________________________________________________________
Pendaftaran Melalui : DPP / DPD / DPC / PAC / Ranting (Anak Ranting) *)
________________________________________________________________
Siapa yang harus dihubungi bila terjadi kondisi yang bersifat darurat :
Nama : ________________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________________
Nomor Telpon /HP : (_________) _____________________ HP. ____________________________
Status hubungan dengan Saudara/i : _______________________________________________________

*) coret yang tidak perlu

 Form CLG-5

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI TES-TES OLEH DPP PARTAI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Anastasia Ida Soesanti

Tempat / Tanggal Lahir : Malang, 22 Januari 1970

Alamat : Jl. Musi No. 4

Kota Malang

Nomor KTA : 35730110082201700001

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk mengikuti segala kegiatan serta tes- tes yang
dilaksanakan oleh DPP Partai meskipun diluar Daerah Pemilihan saya. Apabila saya tidak mematuhi
surat pernyataan ini, maka saya siap dikenakan sanksi oleh Partai.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Malang, 07 Maret 2023

Materai
Rp. 10.000

(……………………………………..………………..…..……)
Anastasia Ida Soesanti
 Form CLG-6

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAKSANAKAN PENUGASAN DPP PARTAI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Anastasia Ida Soesanti

Tempat / Tanggal Lahir : Malang, 22 Januari 1970

Alamat : Jl. Musi No. 4

Kota Malang

Nomor KTA : 35730110082201700001

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan penugasan – penugasan yang
diberikan oleh Partai, termasuk kesediaan ditempatkan di seluruh daerah pemilihan yang ditentukan oleh
DPP Partai. Apabila saya tidak mematuhi surat pernyataan ini, maka saya siap dikenakan sanksi oleh
Partai.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Malang, 07 Maret 2023

Materai
Rp. 10.000

(……………………………………..………………..…..……)
Anastasia Ida Soesanti
 Form CLG-7

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENYERAHKAN DANA GOTONG ROYONG

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Anastasia Ida Soesanti

Tempat /Tanggal Lahir : Malang, 22 Januari 1970

Alamat : Jl. Musi No. 4

Kota Malang

Nomor KTA : 35730110082201700001

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menyerahkan dana gotong royong untuk
kegiatan konsolidasi, saksi dan kampanye Partai. Apabila saya tidak mematuhi surat pernyataan ini,
maka saya siap dikenakan sanksi oleh Partai.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Malang, 07 Maret 2023

Materai
Rp. 10.000

(……………………………………..………………..…..……)
Anastasia Ida Soesanti
 Form CLG-8

I. PENGABDIAN DI PARTAI

1. Lama Keanggotaan (Tahun) Tidak Akumulatif Nilai Bobot Jml Periode Jumlah
1.1 0 < x ≼ 2 20 1 1
1.2 2 < x ≼5 40 1 1
1.3 5 < x ≼ 7,5 60 1 1
1.4 7,5 < x ≼ 10 80 1 1
1.5 X > 10 100 1 1
2. JABATAN DI PARTAI JABATAN BERSIFAT AKUMULATIF

2.1 STRUKTUR PARTAI Nilai Bobot Jml Periode Jumlah

2.1.1 DPP Partai 100 3
2.1.2 DPD Partai 80 3
2.1.3 DPC Partai 60 3
2.1.4 PAC Partai 40 3
2.1.5 RANTING Partai 20 3
2.1.6 ANAK RANTING Partai 10 3
2.2 LEMBAGA-LEMBAGA PENDUKUNG STRUKTURAL PARTAI

2.2.1 DI TINGKAT PUSAT Nilai Bobot Jml Periode Jumlah

2.2.1.1 DEPERPU 75 2
2.2.1.2 BADAN-BADAN PARTAI* 75 2
2.2.1.3 DEPARTEMEN PARTAI 75 2
2.2.1.4 TKMH/Mega Center/Mega Prabowo 75 2
2.2.1.5 SAYAP PARTAI** 75 2
2.2.1.6 DESK PILKADA 75 2
2.2.1.7 SEKRETARIAT PARTAI 50 2
2.2.1.8 MPP 75 2
2.2.1.9 Anggota MPR / DPR 75 2
2.2.1.10 ANGGOTA DPD 50 2
2.2.1.11 Tenaga Ahli DRI-RI 25 2
2.2.2 DI TINGKAT PROVINSI Nilai Bobot Jml Periode Jumlah
2.2.2.1 DEPERDA 50 2
2.2.2.2 BADAN-BADAN PARTAI* 50 2
2.2.2.3 DEPARTEMEN PARTAI 50 2
2.2.2.4 TKMH/Mega Center/Mega Prabowo 50 2
2.2.2.5 SAYAP PARTAI** 50 2
2.2.2.6 DESK PILKADA 50 2
2.2.2.7 SEKRETARIAT PARTAI 25 2
2.2.2.8 Anggota DPRD Provinsi 50 2
2.2.2.9 Tenaga Ahli DPRD Provinsi 15 2

Lembar 1
 Form CLG-8

I. PENGABDIAN DI PARTAI

2.2.3 DI TINGKAT KABUPATEN / KOTA Nilai Bobot Jml Periode Jumlah

2.2.1.1 DEPERCAB 25 2
2.2.1.2 BADAN-BADAN PARTAI* 25 2
2.2.1.3 DEPARTEMEN PARTAI 25 2
2.2.1.4 TKMH/Mega Center/Mega Prabowo 25 2
2.2.1.5 SAYAP PARTAI** 25 2
2.2.1.6 DESK PILKADA 25 2
2.2.1.7 SEKRETARIAT PARTAI 15 2
2.2.1.8 Anggota DPRD Kabupaten/Kota 25 2
2.2.1.9 Tenaga Ahli DPRD Kabupaten/Kota 10 2
3. Suport Program / Kegiatan Partai (Tidak Akumulatif)*** (Baik Sebagai Peserta / Utusan Maupun Sebagai Panitia)

3.1 TINGKAT PUSAT Nilai Bobot Jml Periode Jumlah

3.1.1 KONGRES 50 3 1
3.1.2 RAKERNAS 30 3 1
3.1.3 HUT Partai 20 2 1
3.1.4 Rapat Koordinasi (Umum, Bidang, Wilayah) 20 2 1
3.1.5 Seminra / Bakti Sosial 10 2 1
3.1.6 Kepanitiaan Lainnya 10 1 1
P 3.2 TINGKAT PROVINSI Nilai Bobot Jml Periode Jumlah
3.2.1 KONFERDA 40 3 1
3.2.2 RAKERDA 20 3 1
3.2.3 HUT Partai 10 2 1
3.2.4 Rapat Koordinasi (Umum, Bidang, Wilayah) 10 2 1
3.2.5 Seminra / Bakti Sosial 5 2 1
3.2.6 Kepanitiaan Lainnya 5 1 1
3.3 TINGKAT CABANG Nilai Bobot Jml Periode Jumlah
3.3.1 KONFERCAB 30 3 1
3.3.2 RAKERCAB 10 3 1
3.3.3 HUT Partai 5 2 1
3.3.4 Rapat Koordinasi (Umum, Bidang, Wilayah) 5 2 1
3.3.5 Seminra / Bakti Sosial 25 2 1
3.3.6 Kepanitiaan Lainnya 25 1 1
3.4 TINGKAT ANAK CABANG Nilai Bobot Jml Periode Jumlah
3.4.1 MUSANCAB 20 3 1
3.4.1 RAKERCAB 10 2 1
3.4.1 KEPANITIAAN LAINNYA 25 1 1
4. LOYALITAS DAN PENGORBANAN FISIK TERHADAP PARTAI Nilai Bobot Jml Periode Jumlah
4.1 Deklarator Fusi 100 2 1
4.2 Peserta KLB Surabaya 50 2 1
4.3 Pendukung aktif KLB Surabaya 30 2 1
4.4 Aktivis dan Korban Peristiwa Gambir 50 2 1
4.5 Aktivis dan Korban 27 Juli 1996 50 2 1
 Lembar 2
Form CLG-8

I. PENGABDIAN DI PARTAI

4.6 Terkena Penahanan/Penyekapan 100 2 1

4.7 Pelaku, Saksi, dan Pembela di Pengadilan untuk 50 2 1
Kepentingan Partai
4.8 Mempertahankan Eksistensi Partai secara Fisik 50 2 1
4.9 Korban Penentangan Kongres Medan dan Kongres Palu 50 2 1

4.10 Pelopor Pendirian Posko Gotong Royong PDI Perjuangan 50 2 1

II. PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN DI LINGKUP PARTAI

1.1 KADERISASI Nilai Bobot Jml Periode Jumlah

1.1.1 Pengajar / Fasilitator 80 1 1
1.1.2 Calon Guru Kader 75 1 1
1.1.3 Calon Guru Utama / Pendidik 50 1 1
1.1.4 Calon Guru Madya 30 1 1
1.1.5 Calon Guru Pratama 20 1 1
1.1.6 Calon Guru Pemuda 10 1 1
1.2 PENDIDIKAN DI LUAR KADERISASI

1.2.1 PELATIHAN DI LINGKUNGAN PARTAI Nilai Bobot Jml Periode Jumlah

1.2.1.1 Tingkat Nasional 75 1 1
1.2.1.2 Tingkat Provinsi 50 1 1
1.2.1.3 Tingkat Kabupaten / Kota 25 1 1
1.2.2 PENDIDIKAN KEAHLIAN KHUSUS Nilai Bobot Jml Periode Jumlah
1.2.2.1 LEMHANAS / SESKO Atau Yang 75 1 1
Sederajat
1.2.2.2 SESPA / SUSLAPA Atau Yang 50 1 1
Sederajat
1.2.3 PENDIDIKAN DIKIRIM OLEH PARTAI
1.2.3.1 Tingkat PUSAT 75 1 1
1.2.3.2 Tingkat PROVINSI 50 1 1
1.2.3.3 Tingkat KABUPATEN / KOTA 25 1 1
1.2.3.4 Tingkat INTERNASIONAL 75 1 1
1.2.3.5 SEMINAR 25 1 1
1.2.3.6 PELATIHAN 50 1 1
2. JENJANG PENDIDIKAN Nilai Bobot Jml Periode Jumlah
2.1 Lulusan S1 / S2 / S3 100 1 1
2.2 Lulusan Akademi / Diploma 75 1 1
2.3 Lulusan SLTA 50 1 1
III. PENGALAMAN JABATAN

SAAT INI
1. JABATAN DI LINGKUNGAN EKSEKUTIF
Nilai Bobot Jml Periode Jumlah
1.1 Tingkat Pusat (Presiden / Wakil Presiden / Menteri 100 1 1
1.2 Tingkat Provinsi (Gubernur / Wakil Gubernur) 75 1 1
 Lembar 3
Form CLG-8

PENGALAMAN JABATAN

Nilai Bobot Jml Periode Jumlah

1.3 Tingkat Kabupaten / Kota 50 1 1
Bupati / Wakil Bupati ; Walikota / Wakil Walikota
1.4 Tingkat Kecamatan (Camat) 25 1 1
1.5 Tingkat Kelurahan (Desa (Lurah / Kepala Desa) 10 1 1
2. JABATAN DI LINGKUNGAN YUDIKATIF Nilai Bobot Jml Periode Jumlah
2.1 Tingkat Pusat (HAKIM AGUNG) 100 1 1
2.2 Tingkat Provinsi (Pimpinan Pengadilan Tinggi) 75 1 1
2.3 Tingkat Kabupaten / Kota 50 1 1
(Pimpinan Pengadilan Negeri)
3. JABATAN DI LINGKUNGAN LEGISLATIF Nilai Bobot Jml Periode Jumlah
3.1 Tingkat Pusat (PIMPINAN DPR-RI / MPR-RI) 100 1 1
3.2 Tingkat Provinsi (PIMPINAN DPRD Provinsi) 75 1 1
3.3 Tingkat Kabupaten (Pimpinan DPRD Kabupaten/Kota) 50 1 1
4. JABATAN DI LINGKUNGAN ORGANISASI PROFESI Nilai Bobot Jml Periode Jumlah
4.1 Tingkat Pusat (Pengurus Harian) 75 1 1
4.2 Tingkat Provinsi (Pengurus Harian) 50 1 1
4.3 Tingkat Kabupaten Kota (Pengurus Harian) 25 1 1
5. JABATAN DI LINGKUNGAN ORGANISASI FUNGSIONAL Nilai Bobot Jml Periode Jumlah
(KOPERASI / BUMN / SWASTA LAINNYA)
5.1 Tingkat Pusat (Pengurus Harian) 75 1 1
5.2 Tingkat Provinsi (Pengurus Harian) 50 1 1
5.3 Tingkat Kabupaten Kota (Pengurus Harian) 25 1 1
6. JABATAN DI LINGKUNGAN LSM, YAYASAN, KEAGAMAAN, Nilai Bobot Jml Periode Jumlah
ADAT DAN LAIN-LAIN
6.1 Pimpinan (Pengurus Harian) 75 1 1
6.2 Staf 50 1 1
6.3 Tenaga Lapangan 25 1 1
7. GOLONGAN DAN KEPANGKATAN DALAM STRUKTUR RESMI Nilai Bobot Jml Periode Jumlah
NEGARA
7.1 PEGAWAI SIPIL
7.1.1 Golongan IV (Sederajat) 75 1 1
7.1.2 Golongan III (Sederajat) 50 1 1
7.1.3 Golongan II (Sederajat) 25 1 1
7.1.4 Lembaga Tinggi Negara (Di Luar MPR / DPR) 75 1 1
7.2 MILITER
7.2.1 Perwira Tinggi 75 1 1
7.2.2 Perwira Menengah 50 1 1
7.2.3 Perwira Pertama 25 1 1
7.2.4 Bintara 10 1 1
IV. KOMPETENSI PRESTASI & ELEKTABILITAS (Diisi Oleh Tim Verifikasi Dan / Atau DPP Partai)****

1. KOMPETENSI (DI BIDANGNYA) Nilai Bobot Jml Periode Jumlah

1.1 Baik Sekali 100 3 1
1.2 Baik 75 3 1
 Lembar 4
Form CLG-8

IV. KOMPETENSI PRESTASI & ELEKTABILITAS (Diisi Oleh Tim Verifikasi Dan / Atau DPP Partai)

Nilai Bobot Jml Periode Jumlah

1.3 Cukup 50 3 1
2. PRESTASI SELAMA MENGEMBAN JABATAN PUBLIK
2.1 Baik Sekali 100 3 1
2.2 Baik 75 3 1
2.3 Cukup 50 3 1
3. ELEKTABILITAS (Berdasarkan Survey Oleh Lembaga Nilai Bobot Jml Periode Jumlah
Kredibel*****)
3.1 Peringkat I 100 3
3.2 Peringkat II 90 3
3.3 Peringkat III 80 3
3.4 Peringkat IV 70 3
3.5 Peringkat V 60 3
3.6 Peringkat VI 50 3
3.7 Peringkat VII 40 3
3.8 Peringkat VIII 30 3
3.9 Peringkat XI 20 3
3.10 Peringkat X 10 3

SKOR POKOK

TOTAL SKOR

V. KONDUITE (Faktor Pengurang Atas Total Nilai Yang Diperoleh)****

1. Terlibat Pemakaian Narkoba & Psikotropika -100%

2. Pidana Diatas 5 (Lima) Tahun Atas Perbuatan Kriminal) -100%
3. Pidana Dibawah 5 (Lima) Tahun Atas Perbuatan Kriminal) -25%
4. PELANGGGARAN DISIPLIN ORGANISASI

4.1 PERINGATAN
4.1.1 PERINGATAN I -5%
4.1.2 PERINGATAN I -10%
4.1.3 PERINGATAN I -15%
4.2 Pemberhentian Sementara (Skorsing) -25%
4.3 Pembebastugasan -50%
4.4 Pemecatan -100%
5. ABSENSI / TINGKAT KEHADIRAN

5.2 RAPAT PARTAI (BAGI PENGURUS PARTAI)

5.2.1 Kehadiran 0< x ≼ 10% -30%
5.2.1 Kehadiran 10< x ≼ 25% -20%
5.2.1 Kehadiran 25< x ≼ 50% -10%
 Lembar 5
Form CLG-8

KONDUITE (Faktor Pengurang Atas Total Nilai Yang Diperoleh)****

5.1 RAPAT FRAKSI / KOMISI / PLENO / PARIPURNA
(BAGI ANGGOTA DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kab. / Kota)
5.1.1 Kehadiran 0< x ≼ 10% -30%
5.1.1 Kehadiran 10< x ≼ 25% -20%
5.1.1 Kehadiran 25< x ≼ 50% -10%

PENGURANGAN ( - )

SKOR AKHIR

KETERANGAN :

* BADIKLAT, BALITBANG, BP-Pemilu / Pappusat, Badan Infokom, Badan Bantuan Hukum & Advokasi / LBH Partai.
BAGUNA, Badan verifikasi Partai, Dan Badan-Badan Lain Yang Disahkan Oleh Peraturan Partai.
** BAMUSI, BMI, Taruna Merah Putih, REPDEM, Dan Organisasi Lain Yang Disahkan Oleh Peraturan Partai.
*** Tidak Akumulatif Artinya Seseorang Yang Misalnya Pernah Aktif Dalam 2 X Kepanitiaan KONGRES Dan / Atau Pernah 2X
Menjadi utusan KONGRES Maka Pada Poin 3.1.1 Hanya Diisi Dengan Angka 1
**** Dalm Hal Tim Verifikasi Dan / atau DPP Partai Ragu-Ragu Dalam Memberikan Penilaian, Dapat Dilakukan Pendalaman
(Wawancara) Terhadap Yang Bersangkutan
***** Lembaga Kredibel Yang Dimaksud Adalah LSI, LP3ES, PUSDEHAM, IPCOS dan REKODE ( Atau Lembaga Lain Yang
Disahkan Oleh Partai)

……………………………. , ……………………………… 2023

Yang Bersangkutan,
Materai
Rp. 10.000

………………………………………………….
DEWAN PIMPINAN CABANG
PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN
KOTA MALANG
Ketua, Sekretaris,

(………………………………………..) (………………………………………..)

CATATAN :

1. Bahwa Pengisian Skorring Disertai Bukti Diri

2. Bahwa Apabila Ternyata Oleh Pimpinan Partai, Pengisian Skor melakukan Kebohongan Demi Menaikan Skor, Yang
Bersangkutan Didenda Dengan Pengurangan Skor Sebanyak 10 X Skor Yang Dipalsukan
3. Setelah Mengisi Formulir Di Copy 2 (Dua) Rangkap , Asli Dan 1 (Satu) Copy Diserahkan Ke Struktur Tempat Mendaftar Dan 1
(Satu) Copy Dipegang Yang Bersangkutan

Lembar 6
 Form CLG-9

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….........

Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….........

Alamat : …………………………………………………………………….........

…………………………………………………………………….........

Daerah Pemilihan : …………………………………………………………………….........

Nomor KTA : …………………………………………………………………….........

Dengan ini menyatakan bersedia MENGUNDURKAN DIRI sebagai calon /anggota DPR, DPD, DPRD
Provinsi dan DPRD Kabupaten/ Kota.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

……………..……….., …………..…………….………..2023

Materai
Rp. 10.000

(……………………………………..………………..…..……)
Nama Lengkap
 Form CLG-10

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENCALONKAN DIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Anastasia Ida Soesanti

Tempat / Tanggal Lahir : Malang, 22 Januari 1970

Alamat : Jl. Musi No. 4

Kota Malang

Daerah Pemilihan : Lowokwaru

Nomor KTA : 35730110082201700001

Dengan ini menyatakan bersedia MENCALONKAN DIRI sebagai calon anggota DPR, DPD, DPRD
Provinsi dan DPRD Kabupaten/ Kota.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Malang, 07 Mare 2023

Materai
Rp. 10.000

(……………………………………..………………..…..……)
Anastasia Ida Soesanti
 Form CLG-11

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PEMENANGAN

CAPRES DAN CAWAPRES PDI PERJUANGAN PADA PEMILU 2024

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Anastasia Ida Soesanti

Tempat / Tanggal Lahir : Malang, 22 Januari 1970

Alamat : Jl. Musi No. 4

Kota Malang

Daerah Pemilihan : Lowokwaru

Nomor KTA : 35730110082201700001

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan bersungguh-sungguh mengamankan dan

memperjuangkan pemenangan Calon Presiden dan Wakil Presiden Republik Indonesia yang diusung
oleh PDI Perjuangan pada Pemilu tahun 2019.

Apabila dikemudian hari ditemukan bukti bahwa saya tidak mendukung/ memperjuangkan
pemenangan Calon Presiden dan Wakil Presiden Republik Indonesia yang diusung oleh PDI Perjuangan,
maka saya bersedia untuk dilakukan Pergantian antar Waktu (PAW) Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi
dan DPRD Kabupaten/Kota.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Malang, 07 Maret 2023

Materai
Rp. 10.000

(……………………………………..………………..…..……)
Anastasia Ida Soesanti
 Form CLG-12

SURAT PERNYATAAN
PIMPINAN DPRD TIDAK MENCALONKAN DIRI SEBAGAI
CALON KEPALA DAERAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Anastasia Ida Soesanti

Tempat / Tanggal Lahir : Malang, 22 Januari 1970

Alamat : Jl. Musi No. 4

Kota Malang

Daerah Pemilihan : Lowokwaru

Jabatan di Legislatif : Pimpinan DPRD (Ketua / Wakil Ketua)

Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Nomor KTA : 35730110082201700001

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Pimpinan DPRD Tidak Akan Maju / Mencalonkan Diri
sebagai Calon Kepala Daerah dan/ atau Calon Wakil Kepala Daerah dan akan tetap melaksanakan
tugas saya sebagai Pimpinan DPRD sampai dengan berakhirnya masa jabatan Pimpinan DPRD.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Malang, 07 Maret 2023

Materai
Rp. 10.000

(……………………………………..………………..…..……)
Anastasia Ida Soesanti