Form CLG-1

EVALUASI KINERJA
ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROVINSI, DAN DPRD KABUPATEN,KOTA *

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Daerah Pemilihan :

Nomor KTA :

Fungsi Legislasi :

Fungsi Anggaran :

Fungsi Pengawasan :

Keterlibatan Dalam Program :

dan Kegiatan Partai

Kedisiplinan, Dedikasi, :

Intergritas, Dan Loyalitas

Kepada Partai

Usulan Pertimbangan :

…………………………, ……………………………. 2023

DEWAN PIMPINAN PARTAI

TINGKAT PUSAT/PROVINSI/KABUPATEN/KOTA* ……………………….

PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN

KETUA SEKRETARIS
 Form CLG-2

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT KONGRES MEDAN & KONGRES PALU

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Nomor KTA :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat baik langsung maupun tidak langsung
Kongres PDI di Medan/ Kongres Medan atau Kongres PDI di Palu/Kongres Palu, dan tidak
pernah menolak hasil-hasil Kongres PDI Perjuangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

……………………………, ……………………. 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( …………………………….. )
 Form CLG -3

FORM BIODATA CALON ANGGOTA

DPR RI / DPRD PROVINSI / DPRD KABUPATEN/KOTA

1. Nama : _____________________________________________________
2. Mencalonkan sebagai: DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *)
3. Daerah Pemilihan : _____________________________________________________
4. Alamat :
_____________________________________________________
Kel. /Desa*) -------------------, Kec. -----------------, Kode Pos _______
Kab. /Kota*) ________________Provinsi ___________________
5. Nomor Telepon : a. Rumah : (_________) ____________ Fax . _____________
b. Kantor : (_________) ____________ Fax . _____________
c. HP : _________________________________________
6. Tempat/Tgl Lahir : _____________________________________________________
7. Agama : _____________________________________________________
8. Status : Belum Kawin / Kawin / Tidak Kawin *)
9. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan *)
10. Lama Keanggotaan :
________________________________________________________________________
11. Nomor KTA (Terlampir): ___________________________________________________
12. Jabatan saat ini : _____________________________________________________
a. Di struktural : Masa bakti 2015 – 2020
Nama Jabatan : _________________________________________
Tingkat : _________________________________________
Nomor dan Tanggal SK : _________________________________________
Tanggal Konferda/Cab : _________________________________________
Hasil Penyempurnaan : _________________________________________
b. Di Legislatif : Periode 2014 – 2019
Tingkat : _________________________________________
Hasil Pemilu/ PAW : _________________________________________
Keterangan : _________________________________________
13. Riwayat Kegiatan Organisasi Kepartaian
a. Partai lain sebelum masuk PDI Perjuangan :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
b. PDI Perjuangan :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Pendidikan terakhir : SMA (Sederajat) / D3 / S1 / S2 / S3 *) Bidang ___________
15. Riwayat pendidikan :
a. Pendidikan Formal :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
b. Pendidikan Non Formal :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Riwayat Pekerjaan :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
17. Penugasan Partai di Lembaga Formal :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
18. Pendidikan / Pelatihan Partai :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
19. Kegiatan insedential yang ditugaskan Partai :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
20. Prestasi terbesar untuk Partai :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
21. Loyalitas / Pengorbanan untuk Partai :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
22. Persepsi Publik yang pernah dimuat di Media Massa :
a. Persepsi Positif :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 b. Persepsi Negatif :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
23. Lain – lain yang dipandang perlu (Pengalaman memperjuangkan/membela kepentingan
rakyat):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
24. Factor – factor Netral :
a. Aktifitas dalam Organisasi Kemanusiaan :
________________________________________________________________________
b. Aktifitas dalam Organisasi Sosial :
________________________________________________________________________
c. Aktifitas dalam Ormas :
________________________________________________________________________
d. Aktifitas dalam Organisasi Profesi :
________________________________________________________________________
e. Aktifitas lain yang dianggap perlu :
________________________________________________________________________

25. Faktor – Faktor Negatif :

a. Tingkat kehadiran (Absensi) dalam Rapat Pengurus Partai : ( diisi bagi kehadiran
dibawah 50% ) Kehadiran : (0 < x ≤ 10% ) / (10 < x ≤ 25% ) / (25 < x ≤ 50% )
b. Tingkat Kehadiran (Absensi) dalam rapat DPR / DPRD : ( diisi bagi kehadiran dibawah
50%) – Kehadirian : (0 < x ≤ 10% ) / (10 < x ≤ 25% ) / (25 < x ≤ 50% )
c. Pelanggaran Hukum-hukum Negara :
________________________________________________________________________
d. Pernah mendapat sanksi organisasi partai berupa : Peringatan / Pembebastugasan /
Pemecatan *)
Surat DPP / DPD / DPC *) Nomor : __________________________________________
 Penyelewengan Kewenangan Partai : __________________________________
 Penyelewengan Asset/Keuangan Partai : _______________________________
 Terlibat Politik Uang : _______________________________________________
 Lainnya : _________________________________________________________
e. Pelanggaran Pelanggaran Lain :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Demikian Biodata ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

--------------------------------, -----------------/ ------------------/ ------------------

Yang bertanda tangan

( …………………………………….. )

*) coret yang tidak perlu

 Form CLG-4

FORMULIR REKRUITMEN CALON ANGGOTA

DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA PERIODE 2019-2024
DARI PDI PERJUANGAN

NOMOR REGISTRASI :
Nama : _______________________________________________

Nomor KTA : _______________________________________________

Tempat/Tgl Lahir : _______________________________________________

Agama : _______________________________________________

Pekerjaan : _______________________________________________

Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan *)

Pendidikan Terakhir : SMA / D3 / S1 / S3 *)

Alamat Rumah :

Kel. /Desa*) ----------------------------------------, Kec. -----------------------------------------------

Kab. /Kota*) ________________________________ Kode Pos _________________

Nomor Telpon/ HP : ( _________ ) _______________________ HP. _______________________________

Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin *)

Mencalonkan untuk : DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *)

Daerah Pemilihan : ______________________________________________________________________

Pendaftaran Melalui : DPP / DPD /DPC / PAC /Ranting (Anak Ranting) *)

_____________________________________________________________________

Siapa yang harus dihubungi bila terjadi kondisi yang bersifat darurat :

Nama : ______________________________________________________________________

Alamat : ______________________________________________________________________

Nomor Telpon/ HP : ( _________ ) _______________________ HP. ________________________________

Status hubungan dengan Saudara/i : __________________________________________________________

*) Coret yang tidak perlu

 Form CLG-5

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI TES-TES OLEH DPP PARTAI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Nomor KTA :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk mengikuti segala kegiatan serta tes-tes
yang dilaksanakan oleh DPP Partai meskipun diluar daerah pemilihan saya. Apabila saya tidak
mematuhi surat pernyataan ini, maka saya siap dikenakan sanksi oleh Partai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

……………………………, ……………………. 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( …………………………….. )
 Form CLG-6

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAKSANAKAN PENUGASAN DPP PARTAI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Nomor KTA :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan penugasan-penugasan yang
diberikan oleh Partai, termasuk kesediaan ditempatkan di seluruh daerah pemilihan yang
ditentukan oleh DPP Partai. Apabila saya tidak mematuhi surat pernyataan ini, maka saya siap
dikenakan sanksi oleh Partai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun

……………………………, ……………………. 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( …………………………….. )
 Form CLG-7

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENYERAHKAN DANA GOTONG ROYONG

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Nomor KTA :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menyerahkan Dana Gotong Royong untuk
kegiatan konsolidasi, saksi dan kampanye Partai. Apabila saya tidak mematuhi surat pernyataan
ini, maka saya siap dikenakan sanksi oleh Partai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun

……………………………, ……………………. 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( …………………………….. )
 Form CLG-9

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Daerah Pemilihan :

Nomor KTA :

Dengan ini menyatakan bersedia MENGUNDURKAN DIRI sebagai calon anggota DPR, DPD, DPRD
Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun

……………………………, ……………………. 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( …………………………….. )
 Form CLG-10

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENCALONKAN DIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Daerah Pemilihan :

Nomor KTA :

Dengan ini menyatakan bersedia MENCALONKAN DIRI sebagai calon anggota DPR, DPD, DPRD
Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun

……………………………, ……………………. 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( …………………………….. )
 Form CLG-11

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PEMENANGAN

CAPRES DAN CAWAPRES PDI PERJUANGAN PADA PEMILU 2019

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Daerah Pemilihan :

Nomor KTA :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan bersungguh sungguh mengamankan dan
memperjuangkan pemenangan Calon Presiden dan Wakil Presiden Republik Indonesia yang
diusung oleh PDI Perjuangan pada pemilu tahun 2024.

Apabila dikemudian hari ditemukan bukti bahwa saya tidak mendukung/memperjuangkan

pemenangan Calon Presiden Dan Wakil Presiden Republik Indonesia yang diusung oleh PDI
Perjuangan, maka saya bersedia untuk dilakukan Pergantian Antar Waktu (PAW) anggota DPR,
DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun

……………………………, ……………………. 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( …………………………….. )
 Form CLG-12

SURAT PERNYATAAN
PIMPINAN DPRD TIDAK MENCALONKAN DIRI
SEBAGAI CALON KEPALA DAERAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Daerah Pemilihan :

Jabatan Di Legislatif :

Nomor KTA :

Dengan ini menyatakan diri bahwa saya sebagai pimpinan DPRD Tidak Akan
Maju/Mencalonkan Diri sebagai Calon Kepala Daerah dan/atau Calon Wakil Kepala Daerah dan
akan tetap melaksanakan tugas saya sebagai Pimpinan DPRD sampai dengan berakhirnya masa
jabatan Pimpinan DPRD.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditangdatangani dengan penuh kesadaran, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun

……………………………, ……………………. 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( …………………………….. )