BORANG C

[Subperaturan 5(1)]
PERATURAN-PERATURAN KAUNSELOR
(PENDAFTARAN DAN PERAKUAN AMALAN) PINDAAN TAHUN 2009

PERMOHONAN BAGI PENDAFTARAN SEMENTARA

Pendaftar
Urus Setia Lembaga Kaunselor
Kementerian Pembangunan
Wanita Keluarga & Masyarakat
Aras 19, No. 55,
Persiaran Perdana,
Persint 4,
62100 Purajaya

Saya yang bertandatangan di bawah ini, memohon untuk didaftarkan sebagai kaunselor.

2. Bersama-sama ini saya kemukakan salinan dokumen-dokumen yang berikut untuk tindakan tuan
selanjutnnya. [Tandakan (X) di mana berkenaan. Salinan dokumen hendaklah ditentu sahkan benar]

( ) Maklumat diri

( ) Salinan transkrip kelulusan

( ) Salinan sijil Ijazah

( ) Salinan MyKad

( ) Gambar ukuran pasport (3 keping)

3. Disertakan bersama pembayaran fi pendaftaran sejumlah RM400.00 (Ringgit Malaysia: Empat Ratus
Sahaja). Kaedah pembayaran (nyatakan) : ________________________

Sekian, terima kasih.

______________________________________
(Tandatangan Pemohon)

Nama Penuh : ____________________________________ Tarikh: _______________

Nombor Passport : ____________________________________

 BAHAGIAN I

AM

Tandakan X pada kotak yang berkenaan. (*) potong jika tidak berkenaan.

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama __________________________________________________________________

2. Butir-butir MyKad/ Passport :

a) Nombor MyKad/ Passport: ________________________________________

b) Tarikh dikeluarkan: ___________________________________________________

c) Tempat dikeluarkan: __________________________________________________

3. Etnik: _____________________________ 4. Agama: ________________________

5 Alamat tempat tinggal : ___________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

6. Nombor telefon kediaman: _____________________

7. Nombor telefon bimbit: ____________________

8. Alamat surat menyurat (jika berlainan dengan 5) : _____________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

9. Maklumat pekerjaan sekarang (jika ada):

a) Sektor pekerjaan:

Awam

Swasta

Persendirian

NGO

b) Bidang/jenis pekerjaan:

Pendidikan

Perguruan

Pengurusan profesional

Perkhidmatan ikhtisas
 c) Jawatan : ____________________________________________

d) Nama dan alamat majikan/ tempat kerja :

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

10. Nombor telefon pejabat: ______________________

11. Nombor faks: ______________________________

12. Alamat emel: ______________________________

B. BUTIR-BUTIR KELAYAKAN

1. Kelayakan akademik:

Nama Ijazah Bidang Tahun Nama IPT

Pengkhususan Dianugerahkan

2. Kursus Profesional Yang Pernah Diikuti

Bil Kursus/ Tempoh Tarikh Institusi Pendidikan/

Latihan Tempat Latihan
 BAHAGIAN II

PENGAKUAN

Saya, ______________________________________ Nombor MyKad _______________

dengan sesungguhnya mengaku bahawa:

a) penyataan-penyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumen-dokumen yang
dikepilkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya;

b) tandatangan yang diturunkan pada borang permohonan ini adalah dengan tulisan tangan saya; dan

c) saya tidak pernah disabitkan atas apa-apa kesalahan oleh mana-mana mahkamah.

____________________________________ _____________________
(Tandatangan pemohon) (Tarikh)

BAHAGIAN III

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Tarikh permohonan diterima: ___________________________________________________

2. Nama dan jawatan pegawai yang menerima : ______________________________________

Cop Rasmi
Lembaga
Kaunselor

___________________________________ ___________________
(Tandatangan Pegawai) (Tarikh)

______________________________________________________________________________________