KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA

PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KETENAGALISTRIKAN, ENERGI

BARU, TERBARUKAN, DAN KONSERVASI ENERGI

LEMBAR KONFIRMASI DAN BIODATA PESERTA

I. Data Diklat :

Nama Diklat :

Tempat, tanggal Pelaksanaan :

II. Profil/Biodata Peserta :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat Lahir :
3. Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Nomor Induk Kependudukan :
6. Alamat Rumah (lengkap) :

7. Telp/Hp :

8. E- mail :
9. Pendidikan Umum Tertinggi / Jurusan :
III. Data Instansi/Unit Organisasi
10. Versi Bahasa Indonesia :

11. Alamat Kantor :

- Telp/fax :
- Kab/kota :
- Provinsi :
12. Diklat yang pernah diikuti
:
di
:

Demikian konfimasi kami, atas perhatian diucapkan terimakasih.

Mengetahui Atasan, ............., .............................2019
Peserta,

Nama : ..................................... Nama : .....................................

NIK : ……............................. NIK : …….............................
Email : daftar.dtpeserta03@gmail.com
Telpon : 085732017220 – 082232128887

Formulir PP-1.1.
Yang terhormat,
Ketua Lembaga Sertifikasi Kompetensi (LSK)
Pusat Pengembangan Sumber Daya Manusia Ketenagalistrikan,
Energi Baru, Terbarukan dan Konservasi Energi

Bersama ini saya,

Nama Lengkap : _________________________________________________
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : _________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________
Posisi Jabatan saat ini : _________________________________________________
Nama Institusi/Perusahaan : _________________________________________________

dengan ini mengajukan permohonan Sertifikat Kompetensi untuk:

Nama Okupasi Jabatan : _________________________________________________
Kode Okupasi Jabatan : _________________________________________________

Sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Sertifikat Kompetensi, saya

sampaikan yaitu:
1. Pasfoto terbaru warna merah 3 x 4 cm; (soft copy)
2. KTP; (soft copy)
3. Ijazah terakhir; (soft copy)
4. Daftar Riwayat Hidup, Format P-1.2.;
5. Okupasi Jabatan, Format P-1.3.; dan
6. Penilaian Mandiri, Format P-1.4.

Demikian permohonan Sertifikat Kompetensi ini, saya sampaikan untuk dapat

dimaklumi.

……..….…, ………………….2019

Pasfoto warna Pasfoto warna

3 x 4 cm 3 x 4 cm tanda tangan dan materai
latar belakng latar belakng
(…..………………………………….)
merah merah
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Formulir PP-1.2.
1. Data pribadi:
a. Nama Lengkap : _________________________________________________
b. Nomor Telpon & HP : _________________________________________________
c. Alamat Email : _________________________________________________
2. Pendidikan formal
Nama
No Tingkat Pendidikan Kota Tahun
Sekolah/Lembaga
1 SD
2 SMP / SLTP
3 SMU / SLTA
4 D__
5 S-1
6 S-2
7 S-3
3. Pendidikan non formal
Pelatihan/Kursus/
No Nama Lembaga Kota Tahun
Seminar (*)
1
2
3
dst
Catatan (*): Lampirkan Sertifikat Pelatihan, Kursus atau Seminar.
4. Daftar pekerjaan/kegiatan yang relevan
Pekerjaan/ Surat Pendukung
No Nama Institusi Tahun
Keggiatan (*)
1
2
3
dst
Catatan (*): Lampirkan Surat Tugas, Surat Keputusan, atau surat yang relevan.
5. Organisasi

No Nama Organisasi Status Keanggotaan Surat Organisasi Tahun

1
2
3
dst

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini, saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
keperluan proses sertifikasi kompetensi.
……..….…, ………………….2019

tanda tangan dan materai

(…..………………………………….)
 Formulir PP-1.3.

OKUPASI JABATAN KETENAGALISTRIKAN

Nama Lengkap : _________________________________________________

NIK (Nomor Induk Kependudukan) : _________________________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________

Untuk Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan:

Nama Okupasi Jabatan : _________________________________________________
Kode Okupasi Jabatan : _________________________________________________

dan Standar Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK) yang diambil,

yaitu:

No Kode SKTTK Nama SKTTK

A Kompetensi Inti
1
2
B Kompetensi Pilihan
1
2
3
dst

Demikian Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan beserta SKTTK yang saya ambil

untuk keperluan proses sertifikasi kompetensi.

……..….…, …………………2019

tanda tangan dan materai

(…..………………………………….)

catatan:
1. Kompetensi Inti SKTTK, wajib diambil; dan
2. Kompetensi pilihan SKTTK, wajib diambil paling sedikit sesuai persyaratan.
 Formulir PP-1.4.
PENILAIAN MANDIRI
OKUPASI JABATAN KETENAGALISTRIKAN

Nama Lengkap : ______________________________________________

NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ______________________________________________
Jenis Kelamin : ______________________________________________
Nama jabatan atau pelatihan : ______________________________________________
sesuai dengan okupasi
______________________________________________
jabatan ketenagalistrikan
yang dimohon (*) ______________________________________________
Uraian tugas jabatan atau : ______________________________________________
lingkup pelatihan sesuai
______________________________________________
dengan okupasi jabatan
ketenagalistrikan yang ______________________________________________
dimohon (*)
______________________________________________
______________________________________________
bukti pekerjaan sesuai dengan SKTTK pada Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan,
yaitu:

Bukti Kegiatan
Ruang Lingkup Pekerjaan Kode & Nama
No Surat yang Foto
(Jabatan/Pelatihan) SKTTK
Relevan (*) Kegiatan
A Kompetensi Inti
1 Melakukan …..

2 Melakukan …..

B Kompetensi Pilihan
1 Melakukan …..

2 Melakukan …..

3 Melakukan …..

sesuai
kan
Catatan (*): Lampirkan surat yang relevan sebagai bukti pendukung
Demikian Penilaian Mandiri Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan saya buat dengan
sebenar-benarnya untuk keperluan proses sertifikasi kompetensi.
……..….…, ………………….2019
tanda tangan dan materai

(…..………………………………….)