Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA MISS K3 AWARD PROVINSI DKI JAKARTA

Saya yang bertandatangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : _______________________________


2. Tempat Tanggal Lahir : _______________________________
Usia : _______________________________
3. Nama Perusahaan : _______________________________
4. Alamat Perusahaan : _______________________________
_______________________________
5. Pekerjaan / Jabatan : _______________________________
6. Nomor HP (WA) : _______________________________
7. Email : _______________________________
8. Pendidikan terakhir : _______________________________
9. Hobi : _______________________________
10. Motto hidup : _______________________________
_______________________________

1
CHECKLIST LAMPIRAN
□ Surat Tugas dari Perusahaan
□ Foto close-up dan Foto seluruh badan (post card)
□ Fotocopy KTP
□ Surat Pernyataan belum menikah (bermaterai)

Dengan ini menyatakan minat untuk menjadi peserta Miss K3 Award Provinsi DKI
Jakarta tahun 2020

Mengetahui,
Pimpinan Perusahaan Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

…………………. …………………….

NB : Biodata dan Lampiran diantar langsung kepada Panitia

TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Nama Peserta :
Tanggal Pendaftaran :
Tanda Tangan Petugas :

_____________________

Anda mungkin juga menyukai