PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl. Serdang Baru 1 Telepon (021) 4251005/ (021) 4244277 Fax. (021) 4251005
Email : rsukemayoran@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 10650

TABEL OBSERVASI NYERI

No RM: ………………………………………….
Nama: ……………………………………………
TglLahir/ Usia: ……...…………….. J/K: L / P

Tgl/ Tanda-Tanda Vital Skor Treatment Nama

jam Nyeri &
paraf
TD RR SH HT Edukasi Intervensi obat
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl. Serdang Baru 1 Telepon (021) 4251005/ (021) 4244277 Fax. (021) 4251005
Email : rsukemayoran@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 10650

Keterangan :

Skor nyeri “0” : observasi tiap 24 jam

Skor nyeri “1-3”
Skor nyeri “4-6”
Skor nyeri “7-10”
: observasi dilakukan setiap 8 jam
Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi, bila nyeri tidak berkurang
atau teratasi maka laporkan pada dokter jaga atau DPJP
: observasi tiap 3 jam
laporkan pada dokter jaga atau DPJP untuk pemberian terapi anti
nyeri
Laporkan kembali pada DPJP jika hasil observasi menunjukan nyeri
tidak teratasi atau bertambah berat dan sarankan untuk konsul pada
tim manajemen nyeri.
: obeservasi setiap 1 jam
laporkan pada dokter jaga atau DPJP untuk peberian terapi anti
nyeri.
laporkan kembali pada DPJP jika observasi menunjukan nyeri tidak
teratasi atau bertambah berat dan sarankan untuk pada dokter
anastesi