DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA

KEPUASAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KEMAYORAN
UNIT/POLI : ………………………….………………….

Umur ............... Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
1. SD/sederajat 4. D1-D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP/sederajat 5. S-1
3. SLTA/sederajat 6. S-2 Ke Atas
1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan Utama 2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta/Usahawan

1. Persyaratan Pelayanan
1. Sangat Menyulitkan
A. Bagaimana pendapat Anda mengenai persyaratan administrasi
2. Menyulitkan
(contoh: KTP, KK, kartu BPJS, surat rujukan, kartu berobat) yang
3. Mudah
diminta RS?
4. Sangat Mudah
2. Sistem, Mekanisme, & Prosedur
1. Sangat Sulit
A. Bagaimana pendapat Anda tentang kemudahan proses (mulai
2. Sulit
dari pendaftaran, pemeriksaan, pengambilan obat/hasil lab,
3. Mudah
hingga pembayaran) di unit ini?
4. Sangat Mudah
1. Tidak Sesuai
B. Papan petunjuk sudah cukup dan jelas untuk mencari ruang
2. Kurang Sesuai
administrasi, periksa, laboratorium, radiologi, pengambilan
3. Sesuai
obat, dan fasilitas lainnya di RS
4. Sangat Sesuai
3. Waktu Pelayanan
A. Bagaimana pendapat Anda tentang kecepatan waktu dalam 1. Terlalu Lama
memberikan pelayanan? (mulai dari pendaftaran, pemeriksaan, 2. Lama
pengambilan obat/hasil lab, hingga pembayaran) 3. Cepat
Jika lama, di bagian yang mana? .................................................. 4. Sangat Cepat
1. > 1jam
B. Berapa lama waktu yang Anda butuhkan untuk mendapatkan 2. 30 – 60 menit
pelayanan? 3. 15 – 30 menit
4. ≤15 menit
4. Kompetensi Pelaksana
1. Tidak Kompeten
A. Bagaimana pendapat Anda tentang kompetensi secara umum 2. Kurang Kompeten
petugas dalam pelayanan? 3. Kompeten
Jika tidak/kurang kompeten, di bagian mana? ............................. 4. Sangat Kompeten
 1. Sangat Tidak Setuju
B. Petugas RS cukup sabar melayani, mendengarkan keluhan 2. Tidak Setuju
pasien, dan merespons dengan baik. 3. Setuju
4. Sangat Setuju
1. Sangat Tidak Setuju
C. Penjelasan Dokter mengenai penyakit pasien mudah 2. Tidak Setuju
dimengerti. 3. Setuju
4. Sangat Setuju
1. Sangat Tidak Setuju
D. Petugas kesehatan memberi penjelasan yang baik tentang 2. Tidak Setuju
prosedur, pengobatan pasien, dan pemakaian obat. 3. Setuju
4. Sangat Setuju

5. Perilaku Pelaksana
1. Sangat Kurang
A. Bagaimana pendapat Anda tentang kesopanan dan keramahan 2. Kurang
petugas RS? 3. Baik
4. Sangat Baik
1. Sangat Tidak Setuju
2. Tidak Setuju
B. Petugas berpakaian rapi dan sopan. 3. Setuju
4. Sangat Setuju

6. Sarana & Prasarana

1. Sangat Kurang
A. Bagaimana pendapat Anda tentang fasilitas RS? 2. Kurang
fasilitas kesehatan (alat lab, alat periksa pasien, dsb) 3. Baik
fasilitas pendukung (toilet, tempat sampah, AC, Televisi) 4. Sangat Baik
1. Sangat Tidak Setuju
2. Tidak Setuju
B. Ruang tunggu bersih dan nyaman. 3. Setuju
4. Sangat Setuju

7. Biaya/Tarif
1. Sangat Mahal
A. Bagaimana pendapat Anda tentang biaya/tarif dalam pelayanan 2. Cukup Mahal
RS. 3. Murah
4. Gratis
8. Produk Layanan
1. Tidak Sesuai
A. Bagaimana pendapat Anda tentang standar pelayanan yang 2. Kurang Sesuai
diberikan? 3. Sesuai
4. Sangat Sesuai
1. Sangat Tidak Setuju
B. Apakah petugas kesehatan memberikan pelayanan sesuai 2. Tidak Setuju
dengan kebutuhan pasien? 3. Setuju
4. Sangat Setuju
 9. Penanganan Pengaduan, Saran, & Masukan
1. Sangat Tidak Setuju
A. Keluhan dan pengaduan sudah ditanggapi dengan baik. 2. Tidak Setuju
Jika Tidak, bagian mana yang tidak menanggapi dengan baik? 3. Setuju
……………………………………………………………………………………………… 4. Sangat Tidak Setuju

11. Hal apa yang paling Anda sukai dari pelayanan di Rumah Sakit ini?
Jawab : .............................................................................................................................................
12. Hal apa yang paling Anda tidak sukai dari pelayanan di Rumah Sakit ini?
Jawab : .............................................................................................................................................
13. Saran untuk perbaikan:
a. Pelayanan Petugas ………………………………………………………………………………………………………………….
b. Fasilitas RS ……………………………………………….……………………………………………………………………………..
c. Saran untuk Unit / Poli yang dikunjungi …………..……………………………………………………………………..
d. Menurut Anda, Poli / Unit Pelayanan apa yang perlu ditambahkan di RS ini? …………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
14. Apakah Anda mengetahui sistem antrian online yang sudah disediakan oleh RS ini? YA / TIDAK
Jika YA, apakah Anda sudah pernah menggunakannya? YA / TIDAK

TERIMA KASIH