KUESIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT ( SKM )

Tanggal Survei :
Jam Survei : □ 08.00-12.00
□ 13.00.17.00
I. Profil
Nomor Kuesioner : ........................ Alamat :
Instansi : Puskesmas Blado I
Umur : ..............Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan : 1. SD 4. D III
2. SMP 5. S1
3. SMA 6. S2
Pekerjaan : 1. PNS 4. SWASTA
2. TNI 5. WIRAUSAHA
3. POLRI 6. Lainnya
( Sebutkan )...........
Jenis Layanan yang diterima :........................( Misal KTP,Akta,Sertifikat,Poli Umum,dll)
II. Pertanyaan pendapat responden tentang pelayanan di Puskesmas
( lingkari sesuai jawaban masyarakat / responden )

No Ruang Lingkup Pertanyan Jawaban

1 Persyaratan Bagaimana pendapat saudara tentang 1. Tidak sesuai
kesesuain persyaratan pelayanan dengan jenis 2. Kurang sesuai
pelayanannya 3. Sesuai
4. Sangat Sesuai
2 Prosedur Bagaimana pendapat saudara tentang 1. Tidak mudah
kemudahan prosedur pelayanan di Puskesmas 2. Kurang mudah
ini 3. mudah
4. Sangat mudah
3 Waktu Pelayanan Bagaimana pendapat saudara tentang 1. Tidak cepat
kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan 2. Kurang cepat
3. cepat
4. Sangat cepat
4 Biaya /Tarif Bagaimana pendapat saudara tentang 1. Sangat mahal
kewajaran biaya / tarif dalam pelayanan 2. Cukup mahal
3. Murah
4. Gratis
5 Produk spesifikasi Bagaimana pendapat saudara tentang 1. Tidak sesuai
pelayanan kesesuaian produk layanan antara yang 2. Kurang sesuai
tercantum dengan standar yang diberikan 3. Sesuai
4. Sangat Sesuai
6 Kompetensi Bagaimana pendapat saudara tentang 1. Tidak sesuai
Pelaksanaan kompetensi/kemampuan petugas dalam 2. Kurang sesuai
pelayanan 3. Sesuai
4. Sangat Sesuai
7 Perilaku Bagaimana pendapat saudara tentang perilaku 1. Tidak Kompeten
Pelaksanaan petugas dalam pelayanan terkait kesopanan 2. Kurang Kompeten
dan keramahan 3. Kompeten
4. Sangat Kompeten
8 Kualitas Pelayanan Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas 1. Buruk
sarana dan prasarana 2. Cukup
3. Baik
4. Sangat Baik
9 Penanganan Bagaimana pendapat saudara tentang 1. Tidak ada
Pengaduan sarana penanganan pengadun pengguna layanan di 2. Ada tapi tidak
dan masukan Puskesmas berfungsi
3. Berfungsi kurang
maksimal
4. Dikelola dengan
baik

III. Saran/Masukan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................