KLINIK UTAMA RAWAT INAP ARTA BUNDA

Jl. Teuku Umar Gang Perkutut no. 9

Dauh Puri Kelod, Denpasar Barat, Denpasar, Bali
Telp/Wa 085339488844 / 08133984986 - Email:sarinartabunda@gmail.com

Formulir Pemantauan dan Pencatatan Kebersihan Tangan

Ruangan : Keterangan :
Observer : Momen :
Tanda Tangan : 1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan Tindakan asepttik
3. Setelah kena cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak lingkungan

No Tanggal Nama Momen Tindakan Langkah Ket

Petugas (Hand 1 2 3 4 5 6 Sesuai Tidak
Yang di Soap/ Hand
Observasi Rub)

Formulir Pemantauan dan Pencatatan Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

 KLINIK UTAMA RAWAT INAP ARTA BUNDA
Jl. Teuku Umar Gang Perkutut no. 9
Dauh Puri Kelod, Denpasar Barat, Denpasar, Bali
Telp/Wa 085339488844 / 08133984986 - Email:sarinartabunda@gmail.com

(APD)
No Tgl Nama Petugas Ruangan Jenis APD Keterangan Observer
Sesuai Tidak
Sesuai

Jumlah
Capaian
Hasi validasi
 Formulir Pemantauan dan Pencatatan Kepatuhan Identifikasi Pasien

Tgl Petugas Sebelum Pemeriksaan Sebelum Pemberian Obat Sebelum Tindakan Sebelum Pengambilan
yang di Sampel %
observasi Menanyakan Menanyakan Menanyakan Menanyakan Menanyakan Menanyakan Menanyakan Menanyakan
nama tgl lahir nama tgl lahir nama tgl lahir nama tgl lahir
lengkap lengkap lengkap lengkap

Observer

(…………………………)
Formulir Kuisioner Survey Kepuasan Pasien
Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00 – 14.00
18.00 – 22.00
PROFIL
Jenis Kelamin : L/P
Pedidikan : SD / SMP /SMA / S1 / S2 / S3
Pekerjaan : PNS/ TNI/ POLRI / SWASTA/ WIRAUSAHA / lainnya…………
Jenis Layanan yang diterima : Ruangan Pemeriksaan USG/Sp.OG, Ruang Dokter
Umum, Ruang Pendaftaran Pasien, Ruang Tindakan/VK/TRIAGE

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
1 Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan P
denagn jenis pelayanannya ?
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4
2 Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di
unit ini ?
a. Tidak mudah 1
b. Kurang mudah 2
c. Mudah 3
d. Sangat mudah 4
3 Bagiamana pendapat saudara tentang ketepatan waktu dalam memberikan
pelayanan ?
a. Tidak cepat 1
b. Kurang cepat 2
c. Cepat 3
d. Sangat cepat 4
4 Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan ?
a. Sangat mahal
b. Cukup mahal 1
c. Murah 2
d. Gratis 3
4
5 Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara
yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang dberikan?
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
b. Sangat sesuai 4
6 Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam
pelayanan ?
a. Tidak kompeten 1
b. Kurang kompeten 2
c. Kompete 3
d. Sangat kompeten 4
7 Bagaimana pendapat saudara perilau petugas dalam pelayanan terkait
kesopanan dan keramahan ?
a. Tidak sopan dan ramah 1
b. Kurang sopan dan ramah 2
c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat sopan dan ramah 4
8 Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas saraa dan prasrana ?
a. Buruk 1
b. Cukup 2
c. Baik 3
d. Sangat baik 4
9 Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengeduan pengguna
layanan ?
a. Tidak ada 1
b. Ada tetapi tidak berfungsi 2
c. Berfungsi kurang maksimal 3
d. Dikelola dengan baik 4
Formulir waktu tunggu pelayanan obat:
Tgl Nama No Jenis Obat Jam Pelayanan Analisa % %
pasien RM Waktu Obat non Obat racik
racik
Non Racik Resep Pemberian ≤ 10 ≥ 10 ≤ 15 ≥ 15
Racik diterima obat ke menit menit menit menit
pasien

Formulir Pencatatan Waktu Tunggu Pelayanan Pemeriksaan Umum

No Tgl Nama Pasien Jam Analisa %
Pendaftaran Pemeriksaan waktu
dokter umum

Formulir kelengkapan pengisian buku kontrol pasien.

Tgl No Nama Pasien No RM Kelengkapan buku kontrol Keterangan
 Lengkap Tidak Lengkap

Formulir kelengkapan pengisian telaah resep

No Tanggal Nama No. RM Kelengkapan pengisian Keterangan
telaah resep
 Lengkap Tidak
lengkap

Formulir Kelengkapan Screening

No Tanggal Nama Pasien No.Rekam Kelengkapan form screening Keterangan
 Lengkap Tidak Lengkap
Medis

Formulir kelengkapan informed consent akseptor KB Baru

No Tanggal Nama No. Kelengkapan Keterangan
RM Informed Consent
Lengkap Tidak
lengkap