LEMBAR KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT

PADA UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA KABUPATEN KETAPANG

1. DATA MASYARAKAT / RESPONDEN Diisi oleh petugas II. Pengumpul data/
(lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) pencacah
Nama :
Nomor Responden : .............. Tanggal Survei: ............

Umur .......... Tahun

NIP :
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD/ MI 4. D-1/ D-3

Pendidikan 2. SMP/ MTS/ Sederajat 5. D-4/ S-1
3. SMA/ SMK/ MA/
6. ≥ S-2
Sederajat
1. PNS 4. wiraswasta/ usahawan Data Lain :
Pekerjaan Utama 2. TNI/ POLRI 5. Pelajar/ Mahasiswa
3. Pegawai Swasta 6. Lainnya............
II. PENDAPAT MASYARAKAT/ RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
(lingkari / centang kode huruf/ angka sesuai jawaban masyarakat/responden)
Secara umum/ keseluruhan, SANGAT BAIK BAIK KURANG BAIK TIDAK BAIK
menurut anda bagaimana
proses pelayanan yang
diberikan oleh unit
pelayanan ini?
Jenis layanan yang diterima : PEMERIKSAAN UMUM

1. Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian persyaratan P*) 6. Bagaiamana pendapat anda tentang
pelayanan dengan jenis pelayanan? kompetensi/ kemampuan petugas dalam
a. Tidak sesuai 1 memberikan pelayanan? 1
b. Kurang sesuai 2 a. Tidak kompeten/ tidak mampu 2
c. Sesuai 3 b. Kurang kompeten/ kurang mampu 3
d. Sangat sesuai 4 c. Kompeten/ mampu 4
d. Sangat kompeten/ sangat mampu
2. Bagaimana pemahaman anda tentang kemudahan prosedur 7. Bagaiamana pendapat anda terhadap
layanan diunit pelayanan ini? 1 perilaku terkait kesopanan dan 1
a. Tidak mudah 2 keramahan petugas dalam memberikan 2
b. Kurang mudah 3 pelayan? 3
c. Mudah 4 a. Tidak sopan dan tidak ramah 4
d. Sangat mudah b. Kurang sopan dan kurang ramah
c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan ramah
3. Bagaimana pendapat anda tentang kecepatan waktu dalam 8. Bagaimana pendapat anda tentang
memberikan pelayanan? 1 kualitas sarana dan prasarana? 1
a. Tidak cepat 2 a. Buruk 2
b. Kurang cepat 3 b. Cukup 3
c. Cepat 4 c. Baik 4
d. Sangat cepat d. Sangat baik
4. Bagaiamana pendapat anda tentang kewajaran biaya/ tarif 9. Bagaimana pendapat anda penanganan
dalam pelayanan atau kesesuaian antara biaya yang pengaduan, saran dan masukan pengguna
ditampilkan dalam standar pelayanan dengan yang 1 layanan? 1
dimintakan? 2 a. Tidak ada 2
a. Sangat mahal/ tidak sesuai 3 b. Ada tetapi tidak berfungsi 3
b. Cukup mahal/ kurang sesuai 4 c. Berfungsi kurang maksimal,lambat 4
c. Murah/ sesuai ditindak lanjuti
d. Gratis/ tanpa biaya/ sangat sesuai dan tidak meminta d. Dikelola dengan baik, cepat ditindak
tips lanjuti
5. Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian produk
pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan
dengan yang diberikan? 1 *) keterangan : P= Nilai persepsi/ pendapat
a. Tidak sesuai 2 masyarakat/ responden (diisi oleh petugas)
b. Kurang sesuai 3
c. Sesuai 4
d. Sangat sesuai

III. Saran perbaikan, masukan, dan harapan :