KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UNIT LAYANAN PUSKESMAS ..................... KABUPATEN .....................

Tanggal Survei : ............................ 2017 Jam Survei : 08.00 – 12.00*

13.00 – 17.00*

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Usia : …… tahun

Pendidikan : SD SMP SMA DIII S1 S2

Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA

Lainnya …………………………………….. (sebutkan)

Jenis Layanan yang diterima :

II. PENDAPAT MASYARAKAT / RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari/centang kode huruf / angka sesuai jawaban masyarakat/responden)

Secara umum / SANGAT BAIK BAIK KURANG BAIK TIDAK BAIK

keseluruhan, menurut anda
bagaimana proses
pelayanan yang diberikan
oleh unit pelayanan ini ?

Jenis layanan yang diterima :

P*) 6. Bagaimana pendapat Anda tentang kompetensi /

1. Bagaimana pendapat Anda tentang kesesuaian
kemampuan petugas dalam memberikan
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan ?
pelayanan?
a. Tidak sesuai 1
2 a. Tidak kompeten / tidak mampu
b. Kurang sesuai 1
3 b. Kurang kompeten / kurang mampu
c. Sesuai 2
4 c. Kompeten / mampu
d. Sangat sesuai 3
d. Sangat kompeten / sangat mampu
4
7. Bagamana pendapat Anda terhadap perilaku terkait
2. Bagaimana pemahaman Anda tentang kemudahan
kesopanan dan keramahan petugas dalam
prosedur pelayanan di unit pelayanan ini ?
memberikan pelayanan ?
a. Tidak mudah 1
2 a. Tidak sopan dan tidak ramah 1
b. Kurang mudah
3 b. Kurang sopan dan kurang ramah 2
c. Mudah
4 c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat mudah
d. Sangat sopan dan ramah 4
3. Bagaimana pendapat Anda tentang kecepatan 8. Bagaimana pendapat Anda tentang kualitas sarana
waktu dalam memberikan pelayanan ? dan prasarana ?
a. Tidak cepat 1 a. Buruk 1
b. Kurangcepat 2 b. Cukup 2
c. Cepat 3 c. Baik 3
d. Sangat cepat 4 d. Sangat baik 4
9. Bagaimana pendapat anda tentang penanganan
4. Bagaimana pendapat Anda tentang kewajaran
pengaduan, saran dan masukan pengguna
biaya / tarif dalam pelayanan ?
layanan ?
a. Sangat mahal
1 a. Tidak ada 1
b. Cukup mahal
2 b. Ada tetapi tidak berfungsi 2
c. Murah
3 c. Berfungsi kurang maksimal, lambat ditindaklanjuti 3
d. Gratis / tanpa biaya
4 d. Dikelola dengan baik, cepat ditindaklanjuti 4
5. Bagaimana pendapat Anda tentang kesesuaian
produk pelayanan antara yang tercantum dalam *) Keterangan : P = Nilai persepsi/pendapat masyarakat /
standar pelayanan dengan yang diberikan ? responden (diisi oleh petugas)
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4

III. Saran perbaikan, masukan, dan harapan :