LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Kode Bulan

Puskesmas Tahun

NO KEGIATAN JUMLAH

1. SASARAN INDIVIDU
a. Jumlah individu yang mendapatkan asuhan keperawatan di
puskesmas
b. Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan
membutuhkan tindak lanjut perawatan
2. SASARAN KELUARGA
a. Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan
keperawatan
b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I
c. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-II
d. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-III
e. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-IV
f. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan lepas bina
3. SASARAN KELOMPOK
a. Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan
keperawatan
b. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-I
c. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-II
d. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-III
e. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-IV
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
a. Jumlah desa/ kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan
keperawatan
b. Jumlah desa/ kelurahan binaan yang sudah total coverage
dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK

........................,...................2022
Kepala Puskesmas...... Koordinator Perkesmas Puskesmas......

(..............................................................) (..............................................................)
NIP. NIP.