PUSKESMAS DONGKO

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT

INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS DONGKO
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

Bapak/Ibu/Saudara Yang Terhormat,

Puskesmas Dongko sangat membutuhkan informasi tentang pelayanan yang diberikan kepada
masyarakat pengguna jasa layanan Puskesmas Dongko.
Untuk itu Puskesmas Dongko melaksanakan Survei Kepuasan Masyarakat secara rutin yang bertujuan
untuk mendapatkan gambaran mengenai kualitas pelayanan Puskesmas Dongko kepada masyarakat
pengguna.
Survei ini menanyakan pendapat masyarakat, mengenai pengalaman dalam memperoleh
pelayanan Puskesmas Dongko atas penyelenggaraan pelayanan.
Pertanyaan sengaja dirancang sesederhana mungkin, untuk tidak mengambil waktu
Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu
keberhasilan survei ini sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan Puskesmas Dongko kepada
masyarakat.
Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan survei.
Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.

Trenggalek, ………………………………….2020

INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN PUBLIK PUSKESMAS DONGKO

SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

UNIT PELAYANAN : PUSKESMAS DONGKO

ALAMAT : Jalan Besar Dongko-Panggul
TELP : 08113678967 (Kantor) / 08113678968 (UGD)
E-mail : puskesmasdongko@gmail.com

PERHATIAN
1. Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai kepuasan masyarakat
terhadap pelayanan publik.
2. Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat dipertanggungjawabkan.
3. Hasil survei ini akan digunakan untuk bahan penyusunan indeks kepuasan masyarakat terhadap
pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat.
4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan.
5. Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik.
 I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)
(Lingkari kode angka sesuai jawaban responden) Diisi Oleh Petugas

Nomor Responden
Umur ...................Tahun
Jenis Kelamin 1.Laki-laki 2. Perempuan
1. SD ke Bawah 4. D1-D3-D4
Pendidikan
2. SLTP 5. S-1
Terakhir
3. SLTA 6. S-2 ke Atas
1. PNS/TNI/Polri 4. Pegawai Swasta
Pekerjaan Utama
2. Wiraswasta/Usahawan 5. Lainnya……………
3. Pelajar/Mahasiswa (sebutkan)
6. Poli MTBS 11. UGD
1. TPP
7. Klinik Sanitasi 12. Persalinan/ PONED
2. Poli BP
8. Imunisasi 13. Laboratorium
Jenis layanan 3. Poli KIA/KB
9. Konsultasi Gizi 14. Rawat Inap
4. Poli Gigi
10. Farmasi 15. Posyandu
5. Poli Jiwa

II. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama
NIP/DATA LAIN
III.PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban yang anda pilih)
Bagaimana pendapat Saudara tentang P Bagaimana pendapat Saudara mengenai P
1. kesesuaian persyaratan pelayanan dengan 6. Kemampuan Petugas dalam memberikan
jenis pelayanannya? pelayanan ?
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak mampu 1
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang mampu 2
c. Sesuai 3 c. Cukup mampu 3
d. Sangat sesuai 4 d. Mampu 4
P P
Bagaimana pendapat Saudara tentang 7. Bagaimana pendapat Anda tentang Perilaku
2. kemudahan prosedur pelayanan di unit ini? Petugas dalam memberikan pelayanan ?
a. Tidak mudah 1 a. Tidak sopan dan ramah 1
b. Kurang mudah 2 b. Kurang sopan dan ramah 2
c. Cukup mudah 3 c. Cukup sopan dan ramah 3
d. Mudah 4 d. Sopan dan ramah 4

Bagaimana menurut pendapat Anda tentang P P

3. waktu pelayanan untuk menyelesaikan seluruh 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas
sarana dan prasarana ?
proses pelayanan di unit pelayanan ini?
a. Buruk 1
a. Tidak cepat 1 b. Cukup 2
b. Kurang cepat 2 c. Baik 3
c. Cukup cepat 3 d. Sangat Baik 4
d. Cepat 4
Bagaimana menurut pendapat Anda tentang P P
4. Biaya/ Tarif yang dikenakan kepada penerima 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang
Penanganan Pengaduan di Unit Pelayanan ini?
layanan / Pasien Umum?
1 a. Tidak dilakukan secara optimal 1
a. Sangat mahal
2 b. Kurang dilakukan secara optimal 2
b. Cukup mahal
3 c. Cukup dilakukan secara optimal 3
c. Murah
4 d. Dilakukan secara optimal 4
d. Gratis
Bagaimana pendapat Saudara tentang P Kritik & Saran:
5. kesesuaian produk pelayanan antara yang Tandatangan
Responden
tercantum dalam standard pelayanan dengan
hasil yang diberikan ?
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Cukup sesuai 3 ………………..
d. Sesuai 4