PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

UPTD DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BEBESEN
KECAMATAN BEBESEN
Jln. Blang Gele No.Tlp (0643)8001227 Takengon Aceh Tengah
I. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN) Diisi oleh
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) Petugas

Nomor …………..
Responden

Umur ………….. Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4
Pendidikan 2. SLTP 5. S-1
terakhir
3. SLTA 6. S-2 ke Atas
1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan 2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
Utama
3. Wiraswasta/Usahawan

II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

NAMA
NIP/DATA LAIN

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan pelaksanaan dalam memberikan pelayanan
1.
terhadap jadwal waktu pelayanan. a. Tidak mampu 1
a. Selalu tidak tepat. b. Kurang mampu 2
c. Mampu 3
b. Kadang-kadang tepat. d. Sangat mampu 4
c. Banyak tepatnya. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan
8.
d. Selalu tepat. pelayanan puskesmas ini.
a. Tidak cepat. 1
Bagaimana pendapat Saudara tentang jenis pelayanan di
2. puskesmas ini . b. Kurang cepat. 2
a. Tidak memadai c. Cepat. 3
d. Sangat cepat. 4
b. Kurang memadai.
c. Memadai Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk
9.
mendapatkan pelayanan di puskesmas ini.
d. Sangat memadai a. Tidak adil. 1
Bagaimana pendapat Saudara tentang fasilitas pelayanan Kurang adil.
3. b. 2
puskesmas ini
c. Adil. 3
a. Tidak memadai
d. Sangat adil. 4
b. Kurang memadai
c. Memadai 10 Bagaimana pendapat Saudara tentang kebersehin puskesmas ini
.
d. Sangat memadai. a. Tidak bersih 1
Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan
4. b. Kurang bersih 2
prosedur pelayanan di puskesmas ini.
c. Bersih 3
a. Tidak mudah.
d. Sangat bersih. 4
b. Kurang mudah.
11 Bagaimana pendapat Saudara tentang
c. Mudah.
. kenyamanan di lingkungan puskesmas ini.
d. Sangat mudah. a. Tidak nyaman. 1
Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab b. Kurang nyaman. 2
5.
petugas dalam memberikan pelayanan. c. Nyaman. 3
a. Tidak bertanggungjawab. d. Sangat nyaman. 4
b. Kurang bertanggungjawab. 12 Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di
c. Bertanggung jawab. . Puskesmas ini
d. Sangat bertanggung jawab. a. Tidak aman. 1
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan b. Kurang aman. 2
6. keramahan petugas dalam memberikan pelayanan. c. Aman. 3
a. Tidak sopan dan ramah
d. Sangat aman. 4
b. Kurang sopan dan ramah.
c. Sopan dan ramah. *)Keterangan : P = Nilai pendapat masyarakat/
d. Sangat sopan dan ramah.
7. Bagaiman pendapat saudara tentang kemampuan petugas
responden (diisi oleh petugas)