UPTD PUSKESMAS PULANG PISAU

UNIT APOTEK
DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)* Diisi Oleh

(Lingkari Kode Sesuai Jabatan Masyarakat/Responden) Petugas

Nomor
…………………………
Responden

Umur ……….. tahun

Jenis Kelamin 1. Laki - laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah 4. D1 – D3 – D4
Pendidikan
2. SLTP 5. S – 1
Terakhir
3. SLTA 6. S-2 Keatas

1. PNS/TNI/POLRI
4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan Utama 2. Pegawai Swasta
5. Lainnya
3. Wiraswasta/Usahawan

DATA PENGUMPUL DATA

NAMA

NIP

*Data Identitas Responden akan kami rahasiakan.

 UPTD PUSKESMAS PULANG PISAU

UNIT APOTEK
FORMULIR SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

UPTD PUSKESMAS PULANG PISAU BULAN JULI 2016

P *)
1. Bagaimana pemahaman saudara 8. Bagaimana pendapat saudara
tentang kemudahan pelayanan tentang keadilan untuk
diunit ini? mendapatkan pelayanan disini?
a. Tidak Mudah 1 a. Tidak adil 1
b. Kurang Mudah 2 b. Kurang adil 2
c. Mudah 3 c. Adil 3
d. Sangat Mudah 4 d. Sangat adil 4

2. Bagaimana pendapat saudara 9. Bagaimana pendapat saudara

tentang kesamaan persyaratan tentang kesopanan dan
pelayanan dengan jenis keramahan petugas dalam
pelayanannya? 1 memberikan pelayanan? 1
a. Tidak sesuai 2 a. Tidak sopan dan ramah 2
b. Kurang sesuai 3 b. Kurang sopan dan ramah 3
c. Sesuai 4 c. Sopan dan ramah 4
d. Sangat sesuai d. Sangat sopan dan ramah

3. Bagaimana pendapat saudara 10. Bagaimana pendapat saudara

tentang kejelasan dan kepastian tentang kewajaran biaya untuk
petugas yang melayani? 1 mendapatkan pelayan? 1
a. Tidak jelas 2 a. Tidak wajar 2
b. Kurang jelas 3 b. Kurang wajar 3
c. Jelas 4 c. Wajar 4
d. Sangat jelas d. Sangat wajar

4. Bagaimana pendapat saudara 11. Bagaimana pendapat saudara

tentang kedisiplinan petugas dalam tentang kesesuaian antara biaya
memberikan pelayanan? 1 yang dibayarkan dengan biaya
a. Tidak disiplin 2 yang telah ditetapkan? 1
b. Kurang disiplin 3 a. Selalu tidak sesuai 2
c. Disiplin 4 b. Kadang – kadang sesuai 3
d. Sangat disiplin c. Banyak sesuainya 4
d. Selalu tepat
5. Bagaimana pendapat saudara
tentang kemampuan petugas 12. Bagaimana pendapat saudara
dalam memberikan pelayanan di 1 tentang ketepatan pelaksanaan
unit ini? 2 terhadap jadwal waktu pelayanan? 1
a. Tidak cepat 3 a. Selalu tidak tepat 2
b. Kurang cepat 4 b. Kadang – kadang tepat 3
c. Cepat c. Banyak tepatnya 4
d. Sangat cepat d. Selalu tepat

6. Bagaimana pendapat saudara 13. Bagaimana pendapat saudara

tentang kemampuan petugas 1 tentang kenyamanan di
dalam memberikan pelayanan 2 lingkungan unit pelayanan? 1
a. Tidak mampu 3 a. Tidak nyaman 2
b. Kurang mampu 4 b. Kurang nyaman 3
c. Mampu c. Nyaman 4
d. Sangat mampu d. Sangat nyaman

7. Bagaimana pendapat saudara 1 14. Bagaimana pendapat saudara

tentang kecepatan pelayanan di 2 tentang keamanan pelayanan di 1
unit ini? 3 unit ini? 2
a. Kurang cepat 4 a. Tidak aman 3
b. Cepat b. Kurang aman 4
c. Sangat cepat c. Aman
d. Tidak cepat d. Selalu aman

KETERANGAN: KOLOM ( P ) DIISI OLEH PETUGAS