Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULANG PISAU
Jl. Oberlin Metar No. 107 RT. III Telp. (0513) 61131 Kelurahan Pulang Pisau (74811)

REGISTER PASIEN RAWAT JALAN


Bulan:……………………………………… Tahun: 20…..

Umur Kunjungan Nomor Diagnosa


No TGL. No. RM Nama Pasien Alamat Tindakan Resep Ket.
L P B L BPJS & KTP ICD X
REGISTE
R
TAHUN
PENDAF
…………
TARAN
………. Umur Kunju Cara

Keterangan
No. BPJS Keperluan
KUNJUN
No. Urut

JK ngan Pembayaran
GAN
Tgl/Bln No. RM Nama Pengunjung Alamat Lengkap

Imunisasi
KesGiLut
Lain-lain

Darurat
KIA/KB
Umum

Gratis

CaTin

Sehat
BPJS

Surat
P. U.
RAWAT No. KTP L P B L

JALAN
PUSKES
1
MAS
PULANG
2
PISAU
3

10

11

12

13

Anda mungkin juga menyukai