REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH :
KELAS :
TAHUN AJARAN :
KABUPATEN :

JEIS TEKANAN DUGAAN DUGAAN

JENIS TB BB
NO NAMA KELAMIN
DISABILITAS (cm) (kg)
DARAH KELAINAN MASALAH IMUNISASI
(L/P) (mmHg) JANTUNG PARU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Zhafira (8thn) p T 115 15 90/60 T T L

TOTAL

Tempat, tanggal.......................
Pengelola UKS

(..........................................)
 HASILPENJARINGAN
GIGI DAN MULUT
PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN
GIGI & GUSI
RONGGA
TB/U RISIKO MULUT MASALAH
IMT (STUNTING) ANEMIA RAMBUT KULIT KUKU KARIES LAINNYA INFEKSI

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
SK Y Y S S S TS TS T T
 HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA
GANGGUAN MENTAL MODALITAS
MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN EMOSIONAL BELAJAR
RISIKO
BERHUBUNG GANGGUAN
AN DG GAYA KESEHATAN
GANGGUAN BUTA WARNA GANGGUAN REPRODUKSI
INFEKSI SERUMEN HIDUP E C H P Pr AUDIO
PENGLIHATAN (SMP/SMA) PENDENGARAN

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
N T T Y T T
MODALITAS KEPEMILI
TINDAK LANJUT KAN
BELAJAR PEMBERI
PENGGU KEBUGA PEMBER AN OBAT BUKU
DOMIN NAAN RAN IAN TTD CACING RAPORT
ASI ALAT JASMAN PEMANT
VISUA KINEST OTAK BANTU AUAN RUJUK KESEHAT
L ETIK I GURU/ PUSKES ANKU
ORTU MAS

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
T

Mengetahui
Kepala Puskesmas.......................

(..........................................)
PETUNJUK PENGISIAN FORM TINGKAT SEKOLAH:

NO KETERANGAN KOLOM PETUNJUK PENGISIAN

1 Nomor :
2 Nama :
3 Jenis kelamin (L/P) :
4 Jenis disabilitas :

5 Tinggi badan (cm) :

6 Berat Badan (kg) :
7 Tekanana Darah (mmHg) :

8 Dugaan kelainan jantung :

9 Dugaan masalah paru :

10 Imunisasi :

PENILAIAN STAUS GIZI

11 - IMT :

12 - TB/U (stunting) :

13 - Risiko anemia gizi besi :

KEBERSIHAN DIRI
14 Rambut :

15 Kulit :

16 Kuku :

RONGGA MULUT, GIGI & GUSI

17 Rongga mulut :
17 Rongga mulut

GIGI & GUSI

18 Karies :
:
19 Masalah lainnya :
:

MATA
20 - Infeksi :

21 - Gangguan penglihatan :
:
:
:
:
22 - Buta warna :
:
TELINGA
23 - Infeksi :

24 Serumen (kotoran telinga) :

25 Tajam pendengaran :

26 Risiko berhubungan dengan gaya hidup :

27 Gangguan kesehatan reproduksi :

KESEHATAN MENTAL
28 Gejala emosional (E) :
28 Gejala emosional (E)

29 Masalah perilaku (C) :

30 Hiperaktifitas (H) :

31 Masalah teman sebaya (P) :

32 Prososial (Pr) :

INTELEGENSIA KESEHATAN
- Modalitas belajar
33 Audio :

34 Visual :

35 Kinestetik :

36 Dominasi otak :

37 Penggunaan alat bantu :

38 Kebugaran jasmani :
39 Pemantauan guru/ orang tua :

40 Dirujuk :

41 Pemberian TTD :

42 Pemberian obat cacing :

(*pada daerah tertentu)
43 Kepemilikan Buku Raport Kesehatanku :
 PETUNJUK PENGISIAN
cukup jelas
diisi dengan nama peserta didik
L= Laki-laki; P= Perempuan
diisi untuk peserta didik dengan disabilita; diisi dengan jenis disabilitas yang
dimiliki, seperti net, etra rungu, rungu wicara grahita, daksa, autisme, ganda
& anak dengan Gangguan Pemusatan Perhatian (AHD) dll

tinggi badan diisi dalam satuan ukuran centimeter (cm)

berat badan diisi dalam satuan ukuran kilogram (kg)
tekanaan darah diisi dalam satuan ukuran mmHg
diisi N (normal) jika sistole 100-139 mmHg; diastole 60-89 mmHg
diisi Hipo (hipotensi) jika sistole <100 mmHg; diastole <60 mmHg
diisi Hiper (hipertensi) jika sistole >139 mmHg; diastole>89 mmHg
diisi T: jika diduga tidak ada kelainan jantung
diisi Y: jika diduga ada kelainan jantung
diisi T: jika tidak ada kelainan
diisi Y: jika diduga terdapat masalah paru
diisi L: jika peserta didik telah diimunisasi DT1, Td1 & Td2 status imunisasi
BIAS lengkap
diisi TL: jika peserta didik belum mendapatkan salah satu/ lebih iimunisasi
DT1, Td1 & Td2/ status imunisasi BIAS tidak lengkap

diisi SK (sangat kurus): jika IMT berdasarkan umur terletak pada <-3 SD
diisi K (kurus): jika IMT berdasarkan umur terletak pada -3 SD s.d -2 SD
diisi G (gemuk): jika IMT berdasarkan umur terletak pada 2 SD s.d - 3 SD
diisi OB (obesitas): jika IMT berdasarkan umur terletak pada >2 SD
diisi Y: jika tinggi badan per umur (TB/U) <-2 SD
diisi T: jika tinggi badan per umur (TB/U) >-2 SD
diisi Y: jika didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi besi
diisi T: jika tidak didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi besi

diisi S: jika didapatkan rambut sehat

diisi TS: jika didapatkan rambut tidak sehat
diisi S: jika didapatkan kulit sehat
diisi TS: jika didapatkan kulit tidak sehat
diisi S: jika didapatkan kuku sehat
diisi TS: jika didapatkan kuku tidak sehat

diisi S: jika tidak didapatkan kandidiasis, guam/ oral trush, kelainan pada
rongga mulut, sariawan, lidah kotor berselaput sukar dilepas atau lesi
lainnya pada rongga mulut
diisi TS: jika dididapatkan salah satu/ lebih dari kandidiasis, guam/ oral
trush, kelainan pada rongga mulut sariawan, lidah kotor berselaput sukar
dilepas atau lesi lainnya pada rongga mulut

diisi T: jika tidak didapatkan karies gigi peserta didik

diisi Y: jika didapatkan karies gigi peserta didik
diisi T: jika tidak didapatkan masalah lainnya pada gigi & gusi
diisi Y: jika didapatkan masalah lainnya pada gigi & gusi, seperti gusi
bengkak, karang gigi, plak gigi susunan gigi tidak teratur

diisi T: jika tidak didapatkan infeksi (radang)

diisi Y: jika didapatkan infeksi (radang)
diisi N (Normal): jika visus normal (6/6)
diisi KR: jika peserta didik mengalami kelainan refraksi
diisi LV: jika peserta didik mengalami low vision
diisi LV: jika peserta didik mengalami kebutaan
diisi KM: jika peserta didik menggunakan kacamata
diisi T: jika tidak buta warna (lihat cara interpretasi)
diisi Y: jika buta warna

diisi T: jika tidak ditemukan infeksi

diisi OM (Otitis Media): jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga tengah

diisi OE (Otitis Eksternal): jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga luar

diisi T: jika tidak dijumpai kotoran (cair/ lunak/ liat/ keras) pada kedua
telinga
diisi Y: jika dijumpai kotoran (cair/ lunak/ liat/ keras) pada salah satu atau
kedua telinga
diisi T: jika dijumpai rinne positif atau ada laterarisasi pada salah atu sisi
telinga

diisi T: jika tidak ditemukan risiko tekait dengan gaya hidup (pola sarapan,
jajan, tidak ditemukan risiko merokok atau minum minuman beralkohol)

diisi Y: jika ditemukan risiko tekait dengan gaya hidup (pola sarapan, jajan,
tidak ditemukan risiko merokok atau minum minuman beralkohol)
diisi T: jika tidak ditemukan masalah tekait dengan pubertas, gangguan
menstruasi atau tidak didapkan isiko IMS
diisi Y: jika ditemukan masalah tekait dengan pubertas, gangguan
menstruasi atau tidak didapkan isiko IMS

diisi N: jika peserta didik mendapatkan skor gangguan emosional normal

diisi B: jika peserta didik mendapatkan skor gangguan emosional Borderline

diisi AB: jika peserta didik mendapatkan skor gangguan emosional abnormal
diisi N: jika peserta didik mendapatkan skor masalah perilaku normal

diisi B: jika peserta didik mendapatkan skor masalah perilaku Borderline

diisi AB: jika peserta didik mendapatkan skor masalah perilaku abnormal
diisi N: jika peserta didik mendapatkan skor hiperaktifitas normal
diisi B: jika peserta didik mendapatkan skor hiperaktifitas Borderline
diisi AB: jika peserta didik mendapatkan skor hiperaktifitas abnormal

diisi N: jika peserta didik mendapatkan skor masalah teman sebaya normal
diisi B: jika peserta didik mendapatkan skor masalah teman sebaya
Borderline
diisi AB: jika peserta didik mendapatkan skor masalah teman sebaya
abnormal

diisi N: jika peserta didik mendapatkan skor prososial normal

diisi B: jika peserta didik mendapatkan skor prososial Borderline
diisi AB: jika peserta didik mendapatkan skor prososial abnormal

diisi T: jika peserta didik memiliki modalitas belajar audio belum optimal
diisi Y: jika peserta didik memiliki modalitas belajar audio optimal/ cukup
optimal

diisi T: jika peserta didik memiliki modalitas belajar visual belum optimal
diisi Y: jika peserta didik memiliki modalitas belajar visual optimal/ cukup
optimal

diisi T: jika peserta didik memiliki modalitas belajar kinestetik belum optimal
diisi Y: jika peserta didik memiliki modalitas belajar kinestetik optimal/
cukup optimal
Oki: jika peserta didik memiliki dominasi otak kiri
Oka: jika peserta didik memiliki dominasi otak kanan
Kika: jika peserta didik memiliki dominasi otak kiri-kanan
diisi T: jika peserta didik tidak menggunakan alat bantu
diisi Y: jika peserta didik menggunakan alat bantu
diisi BS: jika tes kebugaran jasmani peserta didik berdasarkan umur & jenis
kelamin baik sekali
diisi B: jika tes kebugaran jasmani peserta didik berdasarkan umur & jenis
kelamin baik
diisi C: jika tes kebugaran jasmani peserta didik berdasarkan umur & jenis
kelamin cukup
diisi K: jika tes kebugaran jasmani peserta didik berdasarkan umur & jenis
kelamin kurang
diisi KS: jika tes kebugaran jasmani peserta didik berdasarkan umur & jenis
kelamin kurang sekali

apabila tindak lanjut dari masalah kesehatan yang ditemukan dari

penjaringan kesehatan juga memerlukan pemantauan dari guru & orang tua

apabila tindak lanjut dari masalah kesehatan yang ditemukan dari

penjaringan kesehatan adalah dirujuk ke Puskesmas/ RS/ Fasyankes lainnya
diisi dengan jumlah tablet tambah darah (TTD) yang diberikan pada peserta
didik perempuan di satu sekolah
T: Triwulan
Triwulan 1:............./ Triwulan 2:.............../ Triwulan 3:............../ Triwulan
4:.................
diisi Y: jika peserta didik diberikan obat cacing
diisi T: jika peserta didik tidak diberikan obat cacing
diisi Y: jika peserta didik pada saat penjaringan kesehatan & pemeriksaan
berkala membawa Buku Raport Kesehatan

diisi T: jika peserta didik pada saat penjaringan kesehatan & pemeriksaan
berkala tidak membawa Buku Raport Kesehatan
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS: KAB/ KOTA: PROVINSI: TAHUN AJARAN:

TINGKAT SEKOLAH: SD/ MI/ SLB

JUMLAH PESERTA DIDIK

SD/ MI/ SLB PENILAIAN STATUS GIZI
NO NAMA SEKOLAH
JLH RISIKO
SASARAN YANG DIJARING TB/U ANEMIA
SK K G O (STUN
TING)
L P L P JLH L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

TOTAL

Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS

(..........................................)

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS: KAB/ KOTA: PROVINSI: TAHUN AJARAN:

TINGKAT SEKOLAH: SMP/ MTS/ SLB

JUMLAH PESERTA DIDIK

SMP/ MTS/ SLB
NO NAMA SEKOLAH
 JUMLAH PESERTA DIDIK
SMP/ MTS/ SLB PENILAIAN STATUS GIZI
NO NAMA SEKOLAH
JLH RISIKO
SASARAN YANG DIJARING TB/U ANEMIA
SK K G O (STUN
TING)
L P L P JLH L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

TOTAL

Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS

(..........................................)

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS: KAB/ KOTA: PROVINSI: TAHUN AJARAN:

TINGKAT SEKOLAH: SMA/ SMK/ MS/ SLB

JUMLAH PESERTA DIDIK

SMA/ SMK/ MS/ SLB PENILAIAN STATUS GIZI
NO NAMA SEKOLAH
JLH RISIKO
SASARAN YANG DIJARING TB/U ANEMIA
SK K G O (STUN
TING)
L P L P JLH L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 TOTAL

Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS

(..........................................)
TAHUN AJARAN:

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

TELINGA/
MATA/ PENGLIHATAN MODALITAS BELAJAR
HIPERTENSI

PENDENGARAN GANGGUAN MENTAL

RISIKO
KARIES

BERHUB GANGGU EMOSIONAL

AN
KELAINA GANGGU DG GAYA KESPRO
N LOW BUTA KACA HIDUP
INFEKSI SERUME AN
REFRAK VISION WARNA MATA N PENDEN AUDIO
SI GARAN E C H P Pr

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Kepala Puskesmas...................................

(..........................................)

TAHUN AJARAN:

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

 TELINGA/
MATA/ PENGLIHATAN MODALITAS BELAJAR
HIPERTENSI
PENDENGARAN GANGGUAN MENTAL
RISIKO
KARIES BERHUB GANGGU EMOSIONAL
AN
KELAINA GANGGU DG GAYA KESPRO
N LOW BUTA KACA SERUME AN HIDUP
REFRAK VISION WARNA MATA INFEKSI N PENDEN AUDIO
SI GARAN E C H P Pr

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui
Kepala Puskesmas...................................

(..........................................)

TAHUN AJARAN:

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

TELINGA/
MATA/ PENGLIHATAN MODALITAS BELAJAR
HIPERTENSI

PENDENGARAN GANGGUAN MENTAL

RISIKO
KARIES

BERHUB GANGGU EMOSIONAL

AN
KELAINA GANGGU DG GAYA KESPRO
N LOW BUTA KACA HIDUP
INFEKSI SERUME AN
REFRAK VISION WARNA MATA N PENDEN AUDIO
SI GARAN E C H P Pr

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mengetahui
Kepala Puskesmas...................................

(..........................................)
 32
VISUAL

33
ETIK
MODALITAS BELAJAR

34
ALAT
PENGG

KINEST BANTU
UNAAN

35
BAIK
JASMANI

36
KEBUGARAN

KURAN
DIRUJUK

IMUNISASI 37
38 IMUNISASI

PEMBERIAN TTD PEMBERIAN TTD

39

PEMBERIAN OBAT CACING PEMBERIAN OBAT CACING

40

(*daerah tertentu) (*daerah tertentu)

41

KIE KIE

JLH PESERTA DIDIK MILIKI JLH PESERTA DIDIK MILIKI

42

BUKU RAPORT KESEHATAN BUKU RAPORT KESEHATAN

43

STRATA UKS STRATA UKS

32
32

VISUAL
VISUAL

33
33

ETIK
ETIK

MODALITAS BELAJAR
MODALITAS BELAJAR

34
34

ALAT
ALAT

PENGG
PENGG

KINEST BANTU
KINEST BANTU

UNAAN
UNAAN

35
35

BAIK
BAIK

JASMANI
JASMANI

G
G

36
36

KEBUGARAN
KEBUGARAN

KURAN
KURAN

DIRUJUK DIRUJUK

37
37

IMUNISASI IMUNISASI

38
38

PEMBERIAN TTD PEMBERIAN TTD

39
39

PEMBERIAN OBAT CACING PEMBERIAN OBAT CACING

40
40

(*daerah tertentu) (*daerah tertentu)

41
41

KIE KIE

JLH PESERTA DIDIK MILIKI JLH PESERTA DIDIK MILIKI

42
42

BUKU RAPORT KESEHATAN BUKU RAPORT KESEHATAN

43
43

STRATA UKS STRATA UKS

PETUNJUK PENGISIAN FORM TINGKAT PUSKESMAS

NO KETERANGAN KOLOM PETUNJUK PENGISIAN

1 Nomor :
2 Nama sekolah :
JUMLAH PESERTA DIDIK
JUMLAH SASARAN SISWA DI SEKOLAH
3 L :

4 P :

YANG DIJARING
5 L :
6 P :
7 JUMLAH

PENILAIAN STAUS GIZI

8 SK :

9 K :

10 G :

11 O :

12 TB/U (stunting) :

RISIKO ANEMIA GIZI BESI

13 L :

14 P :

15 Hipertensi :

GIGI & GUSI

16 Karies :

MATA/ PENGLIHATAN
17 Kelainan Refraksi :

18 Low vision :

19 Buta warna :

20 Kacamata :

TELINGA/ PENDENGARAN
21 Infeksi :

22 Serumen :

23 Gangguan pendengaran :

24 Risiko berhubungan dengan gaya hidup :

25 Gangguan kesehatan reproduksi :

GANGGUAN KESEHATAN MENTAL

EMOSIONAL
26 Gejala emosional (E) :

27 Masalah perilaku (C) :

28 Hiperaktifitas (H) :

29 Masalah teman sebaya (P) :

30 Prososial (Pr) :

MODALITAS BELAJAR
31 Audio :

32 Visual :

33 Kinestetik :

34 Penggunaan alat bantu :

KEBUGARAN JASMANI
35 Baik :

36 Kurang :

37 Dirujuk :

38 Imunisasi :

39 Pemberian TTD :

40 Pemberian obat cacing (*pada daerah :

tertentu)
41 KIE :

42 Jumlah peserta didik memiliki Buku Raport :

Kesehatanku

43 Strata UKS :
 PETUNJUK PENGISIAN
cukup jelas
diisi dengan nama sekolah

diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik

laki-laki pada satu sekolah (pemeriksaan berkala)/ diisi dengan jumlah
seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik laki-laki siswa kelas 1
pada satu sekolah (penjaringan peserta didik baru)

diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik

perempuan pada satu sekolah (pemeriksaan berkala)/ diisi dengan jumlah
seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik perempuan siswa kelas
1 pada satu sekolah (penjaringan peserta didik baru)

diisi dengan jumlah peserta didik laki-laki yang dijaring

diisi dengan jumlah peserta didik perempuan yang dijaring
jumlah total kolom 4 & 5

diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan dengan status gizi sangat kurus
diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan dengan status gizi kurus
diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan dengan status gizi gemuk
diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan dengan status gizi obesitas
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan masuk dalam katagori stunting

diisi dengan jumlah peserta didik laki-laki di satu sekolah yang ditemukan
memiliki risiko anemia gizi besi

diisi dengan jumlah peserta didik perempuan di satu sekolah yang

ditemukan memiliki risiko anemia gizi besi
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami hipertensi

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami karies gigi
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami kelainan Refraksi

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami low vision
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami buta warna
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang mengenakan
kacamata untuk membantu ketajaman penglihatan

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami infeksi telinga

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan terdapat serumen pada telinga

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami tajam pendengaran

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/ lebih risiko yang
berhubungan dengan gaya hidup

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/ lebih risiko gangguan
kespro (gangguan pubertas, gangguan menstruasi atau risiko IMS)

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan memiliki gejala emosional (E) dengan
nilai borderline atau abnormal

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan memiliki masalah perilaku (C) dengan
nilai borderline atau abnormal

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor hiperaktifitas (H) dengan
nilai borderline atau abnormal

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan memiliki masalah teman sebaya (P)
dengan nilai borderline atau abnormal

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor Prososial (Pr) dengan nilai
borderline atau abnormal
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang memiliki modalitas
belajar audio optimal
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang memiliki modalitas
belajar visual optimal
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang memiliki modalitas
belajar kinestetik optimal
diisi dengan jumlah peserta didik disabilitas di satu sekolah yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan menggunakan alat bantu penglihatan,
pendengaran, kurk, kursi roda, atau tangan, kaki, mata protesa

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai kebugaran jasmani baik
(cukup, baik atau baik sekali)

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai kebugaran jasmani kurang
(kurang atau kurang sekali)

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah berdasarkan hasil

penjaringan kesehatan yang dilakukan rujukan ke Puskesmas/ RS/ Fasyankes
lainnya untuk pemeriksaan lebih lanjut
diisi dengan jumlah peserta didik yang telah dilakukan imunisasi DT1, Td1,
Td2/ status imunisasi BIAS lengkap
diisi dengan jumlah peserta didik perempuan di satu sekolah yang diberikan
tablet tambah darah (TTD) seuai standar

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang diberikan obat cacing

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang diberikan komunikasi,
informasi & edukasi (KIE) mengenai kesehtan anak usia sekolah/ remaja

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala membawa Buku Raport
Kesehatanku
diisi dengan keterangan strata UKS sekolah tersebut
M: minimal
S: Standar
O: Optimal
P: Paripurna
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/ KOTA:
TINGKAT SEKOLAH: SD/ MI/ SLB

JLH
JLH SASARAN JLHDIDIK
PESERTA
JLH SD/MI/ PESERTA DIDIK PENILAIAN STATUS GIZI
SLB SD/MI/SLB
NO NAMA PUSKESMAS SD/MI/ YANG SD/MI/SLB YANG
SLB DIJARI DIJARING
TB/U
NG SK K G O (STUN
TING)
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TOTAL

Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS

(..........................................)

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/ KOTA:
TINGKAT SEKOLAH: SMP/MTS/SLB

JLH
JLH SASARAN JLHDIDIK
PESERTA
JLH SD/MI/ PENILAIAN STATUS GIZI
SLB PESERTA DIDIK
NO NAMA PUSKESMAS SMP/M YANG SD/MI/SLB
SD/MI/SLB YANG
TS/SLB DIJARI DIJARING
NG
 JLH
JLH SASARAN JLHDIDIK
PESERTA
JLH SD/MI/ PESERTA DIDIK
SLB SD/MI/SLB
NO NAMA PUSKESMAS SMP/M YANG SD/MI/SLB YANG
TS/SLB DIJARI DIJARING
TB/U
NG SK K G O (STUN
TING)
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TOTAL

Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS

(..........................................)

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/ KOTA:
TINGKAT SEKOLAH: SMA/SMK/MA/SLB

JLH JLH PESERTA

JLH SD/MI/ JLH SASARAN DIDIK PENILAIAN STATUS GIZI
SMA/S SLB PESERTA DIDIK
NO NAMA PUSKESMAS SD/MI/SLB
MK/M YANG SD/MI/SLB YANG DIJARING
A/SLB DIJARI TB/U
NG SK K G O (STUN
TING)
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 TOTAL

Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS

(..........................................)
 TAHUN AJARAN:

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

TELINGA/
AN STATUS GIZI MATA/ PENGLIHATAN
HIPERTENSI

PENDENGARAN RISIKO GANGGU GANGGUAN MENTAL

KARIES

BERHUB AN EMOSIONAL
RISIKO KELAINA GANGGU DG GAYA KESPRO
N LOW BUTA KACA HIDUP
INFEKSI SERUME
ANEMIA AN
REFRAK VISION WARNA MATA N PENDEN
L P SI GARAN E C H P

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mengetahui
Kepala Dinkes Kab/ Kota..................................

(..........................................)

TAHUN AJARAN:

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

TELINGA/
AN STATUS GIZI MATA/ PENGLIHATAN
HIPERTENSI

PENDENGARAN RISIKO GANGGUAN MENTAL

KARIES

BERHUB GANGGU EMOSIONAL

AN
DG GAYA KESPRO
HIDUP
 HIPERTENSI
RISIKO GANGGU GANGGUAN MENTAL

KARIES
BERHUB AN EMOSIONAL
RISIKO KELAINA GANGGU DG GAYA KESPRO
N LOW BUTA KACA HIDUP
INFEKSI SERUME
ANEMIA AN
REFRAK VISION WARNA MATA N PENDEN
L P SI GARAN E C H P

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mengetahui
Kepala Dinkes Kab/ Kota..................................

(..........................................)

TAHUN AJARAN:

HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

TELINGA/
AN STATUS GIZI MATA/ PENGLIHATAN
HIPERTENSI

PENDENGARAN RISIKO GANGGUAN MENTAL

KARIES

BERHUB GANGGU EMOSIONAL

AN
RISIKO KELAINA GANGGU DG GAYA KESPRO
ANEMIA N LOW BUTA KACA SERUME AN HIDUP
INFEKSI
REFRAK VISION WARNA MATA N PENDEN
L P SI GARAN E C H P

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui
Kepala Dinkes Kab/ Kota..................................

(..........................................)
 BUKU RAPORT KESEHATAN
PEMBERIAN OBAT CACING

JLH PESERTA DIDIK MILIKI

(*daerah tertentu)
STRATA UKS

PEMBERIAN TTD
MODALITAS BELAJAR

IMUNISASI
UAN MENTAL PENGG KEBUGA

KIE
DIRUJUK
OSIONAL UNAAN RAN
ALAT JASMAN
KINEST BANTU I
AUDIO VISUAL ETIK M S O P
Pr

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Kota..................................
BUKU RAPORT KESEHATAN
PEMBERIAN OBAT CACING

JLH PESERTA DIDIK MILIKI

(*daerah tertentu)

STRATA UKS
PEMBERIAN TTD

MODALITAS BELAJAR
IMUNISASI

UAN MENTAL PENGG KEBUGA

KIE
DIRUJUK

OSIONAL UNAAN RAN

ALAT JASMAN
BANTU I
 BUKU RAPORT KESEHATAN
PEMBERIAN OBAT CACING

JLH PESERTA DIDIK MILIKI

(*daerah tertentu)
PEMBERIAN TTD
IMUNISASI
PENGG KEBUGA

KIE
DIRUJUK
UNAAN RAN
ALAT JASMAN
KINEST BANTU I
AUDIO VISUAL ETIK M S O P
Pr

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Kota..................................

BUKU RAPORT KESEHATAN

PEMBERIAN OBAT CACING

JLH PESERTA DIDIK MILIKI

(*daerah tertentu)

STRATA UKS
PEMBERIAN TTD

MODALITAS BELAJAR
IMUNISASI

UAN MENTAL PENGG KEBUGA

KIE
DIRUJUK

OSIONAL UNAAN RAN

ALAT JASMAN
KINEST BANTU I
AUDIO VISUAL
ETIK M S O P
Pr

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Kota..................................
PETUNJUK PENGISIAN FORM TINGKAT KABUPATEN

NO KETERANGAN KOLOM PETUNJUK PENGISIAN

1 Nomor :
2 Nama :
3 Jumlah sekolah :

4 Jumlah sekolah yang dijaring :

JUMLAH SASARAN PESERTA DIDIK

5 L :

6 P :

JUMLAH PESERTA DIDIK YANG DIJARING

7 L :
8 P :

PENILAIAN STAUS GIZI

9 SK :

10 K :

11 G :

12 O :

13 TB/U (stunting) :

RISIKO ANEMIA GIZI BESI

14 L :

15 P :

16 Hipertensi :

GIGI & GUSI

17 Karies :

MATA/ PENGLIHATAN
18 Kelainan Refraksi :

19 Low vision :

20 Buta warna :

21 Kacamata :

TELINGA/ PENDENGARAN
22 Infeksi :

23 Serumen :

24 Gangguan pendengaran :

25 Risiko berhubungan dengan gaya hidup :

26 Gangguan kesehatan reproduksi :

GANGGUAN KESEHATAN MENTAL

EMOSIONAL
27 Gejala emosional (E) :

28 Masalah perilaku (C) :

29 Hiperaktifitas (H) :
30 Masalah teman sebaya (P) :

31 Prososial (Pr) :

MODALITAS BELAJAR
32 Audio :

33 Visual :

34 Kinestetik :

35 Penggunaan alat bantu :

36 Kebugaran jasmani :

37 Dirujuk :

38 Imunisasi :

39 Pemberian TTD :

40 Pemberian obat cacing (*pada daerah :

tertentu)
41 KIE :

42 Jumlah peserta didik memiliki Buku Raport :

Kesehatanku

STRATA UKS
43 M: minimal :

44 S: Standar :

46 O: Optimal :

46 P: Paripurna :
 PETUNJUK PENGISIAN
cukup jelas
diisi dengan nama Puskesms
diisi dengan jumlah seluruh sekolah pada tingkat yang sederajat yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
diisi dengan jumlah sekolah pada tingkat yang sederajat yang ada di wilayah
kerja Puskesmas yang dilakukan penjaringan kesehatan

diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik

laki-laki di wilayah kerja Puskesmas

diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik

perempuan di wilayah kerja Puskesmas

diisi dengan jumlah peserta didik laki-laki yang dijaring

diisi dengan jumlah peserta didik perempuan yang dijaring

diisi dengan jumlah peserta didik dengan status gizi sangat kurus yang
ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas

diisi dengan jumlah peserta didik dengan status gizi kurus yang ditemukan
pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas

diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan diisi
dengan jumlah peserta didik dengan status gizi gemuk

diisi dengan jumlah peserta didik dengan status gizi obesitas yang
ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas

diisi dengan jumlah peserta didik yang masuk katagori stunting yang
ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas

diisi dengan jumlah peserta didik laki-laki dengan risiko anemia gizi besi
yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas

diisi dengan jumlah peserta didik perempuan dengan risiko anemia gizi besi
yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami hipertensi
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami karies gigi

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami kelainan Refraksi

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami low vision

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami buta warna

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang

mengenakan kacamata untuk membantu ketajaman penglihatan

diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami infeksi telinga

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan terdapat serumen pada telinga

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmasdi wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami tajam pendengaran

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/ lebih risiko
yang berhubungan dengan gaya hidup

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/ lebih risiko
gangguan kespro (gangguan pubertas, gangguan menstruasi atau risiko IMS)

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki gejala emosional (E)
dengan nilai borderline atau abnormal

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmasdi wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
memiliki masalah perilaku (C) dengan nilai borderline atau abnormal

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor hiperaktifitas (H)
dengan nilai borderline atau abnormal
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki masalah teman
sebaya (P) dengan nilai borderline atau abnormal

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor Prososial (Pr)
dengan nilai borderline atau abnormal

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang memiliki
modalitas belajar audio optimal
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang memiliki
modalitas belajar visual optimal
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang memiliki
modalitas belajar kinestetik optimal
diisi dengan jumlah peserta didik disabilitas di wilayah kerja Puskesmas yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan menggunakan alat bantu
penglihatan, pendengaran, kurk, kursi roda, atau tangan, kaki, mata protesa

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai kebugaran jasmani
kurang (kurang atau kurang sekali)

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas berdasarkan

hasil penjaringan kesehatan yang dilakukan rujukan ke Puskesmas/ RS/
Fasyankes lainnya untuk pemeriksaan lebih lanjut

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang telah
dilakukan imunisasi DT1, Td1, Td2/ status imunisasi BIAS lengkap
diisi dengan jumlah peserta didik perempuan di wilayah kerja Puskesmas
yang diberikan tablet tambah darah (TTD) seuai standar
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang diberikan
obat cacing

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang diberikan
komunikasi, informasi & edukasi (KIE) mengenai kesehtan anak usia
sekolah/ remaja

diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala membawa Buku
Raport Kesehatanku

diisi dengan jumlah UKS dengan strata minimal (M) di wilayah kerja
Puskesmas
diisi dengan jumlah UKS dengan strata standar (S) di wilayah kerja
Puskesmas
diisi dengan jumlah UKS dengan strata optimal (O) di wilayah kerja
Puskesmas
diisi dengan jumlah UKS dengan strata paripurna (P) di wilayah kerja
Puskesmas
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH :
KELAS :
TAHUN AJARAN :
KABUPATEN :

JEIS TEKANAN DUGAAN DUGAAN

JENIS TB BB
NO NAMA KELAMIN
DISABILITAS (cm) (kg)
DARAH KELAINAN MASALAH IMUNISASI
(L/P) (mmHg) JANTUNG PARU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
21 Triwa Ramadhan L T 115 19.7 hiper T T L
23 Aditya Putra L T 122 24 normal T T L

TOTAL

Tempat, tanggal.......................
Pengelola UKS

(..........................................)
 HASILPENJARINGAN
GIGI DAN MULUT
PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI MATA/ PENGLIHATAN
GIGI & GUSI
RONGGA
TB/U RISIKO MULUT MASALAH
IMT (STUNTING) ANEMIA RAMBUT KULIT KUKU KARIES LAINNYA INFEKSI

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
T S S S S TS T T
T S S TS S TS T T
 HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA
GANGGUAN MENTAL MODALITAS
MATA/ PENGLIHATAN TELINGA/ PENDENGARAN EMOSIONAL BELAJAR
RISIKO
BERHUBUNG GANGGUAN
AN DG GAYA KESEHATAN
GANGGUAN BUTA WARNA GANGGUAN REPRODUKSI
INFEKSI SERUMEN HIDUP E C H P Pr AUDIO
PENGLIHATAN (SMP/SMA) PENDENGARAN

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
N T T Y T Y T 0 2 4 0 3 13
N T T Y T Y T 0 4 2 0 7 16
MODALITAS KEPEMILI
TINDAK LANJUT KAN
BELAJAR PEMBERI
PENGGU KEBUGA PEMBER AN OBAT BUKU
DOMIN NAAN RAN IAN TTD CACING RAPORT
ASI ALAT JASMAN PEMANT
VISUA KINEST OTAK BANTU AUAN RUJUK KESEHAT
L ETIK I GURU/ PUSKES ANKU
ORTU MAS

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
13 13 11 T Y T T
16 15 15 T Y T T

Mengetahui
Kepala Puskesmas.......................

(..........................................)