Contoh Perhitungan
Tabel .03
Contoh Perhitungan Pada Formulir Pelaporan Indikator Peresepan ISPA NON
PNEUMONIA
Tgl No. Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Obat Pemak Pedoman
Obat aian Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 1 Ny. A 33 th 4 Ya a. Amox 3x1 3-4
b. PCT 3x1 3-4
c. GG 3x1 3-4
d. CTM 3x1 3-4
2 2 Tn. B 37 th 4 Ya a. Amox 3x1 3-4
b. GG 3x1 3-4
c. CTM 3x1 3-4
d. Asmef 3x1 3-4
3 3 Ny. C 35 th 4 Tidak a. PCT 3x1 3-4
b. Ambro 3x1 3-4
c. Deksa 2x1 3-4
d. Vit. C 1x1 10
4 4 D 7 th 3 Ya a. Amox 3x1/2 4
b. PCT 3x1/2 4
c. Deksa 3x1/2 4
Total Item Obat A = 15 B=3
Rerata Item
Obat/Lembar Resep
A/N =
N= 4 15/4 =
lembar 3,75
resep
B /N x 100% =
Persentase AB 3/4 x 100% =
75%
Petugas,
…………………………………………
NIP.
Tabel .04
Contoh perhitungan pada formulir Pelaporan Indikator Peresepan Diare Non Spesifik
Petugas,
………………………………………….
NIP.
Tabel .05
Contoh Perhitungan pada Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Myalgia
Petugas,
……………………………………
NIP.
Lampiran .01
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan ISPA Non Pneumonia
Tgl No. Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai
Item Ya/Tidak Obat Obat Pemakaian Pedoman
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 a.
b.
c.
d.
2 a.
b.
c.
d.
3 a.
b.
c.
d.
Dst a.
b.
c.
d.
Total Item Obat A B
N= Rerata Item A/N
Obat/Lembar Resep
Persentase AB B/N x 100
%
Petugas,
…………………………………………
NIP.
Keterangan:
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalalm lembar resep/hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan:
- Pemberian Sulfa + kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
- Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
Lampiran .02
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Diare Non Spesifik
Petugas,
………………………………………….
NIP.
Keterangan:
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibioticpada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalalm lembar resep/hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar
pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B: Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB: Antibiotik
Catatan:
- Pemberian Sulfa + kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
- Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
Lampiran .03
Formulir Pelaporan Indikator Peresepan Myalgia
Tgl No. Nama Umur Jumlah Injeksi Nama Dosis Lama Sesuai
Item Obat Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak Obat
Obat (hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 a.
b.
c.
d.
2 a.
b.
c.
d.
3 a.
b.
c.
d.
Dst a.
b.
c.
d.
Total Item A B
Obat
N= A/N
Rerata Item
Obat/
Lembar
Resep
Persentase B/Nx
AB 100 %
Petugas,
…………………………………
NIP.
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum padasetiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar
pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
Lampiran .04
Formulir Laporan Indikator POR di Puskesmas
Petugas,
…………………………………………………………..
NIP.
Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diagnosis Diare Non-spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut:
𝑘𝑜𝑙𝑜𝑚 (4)+ 𝑘𝑜𝑙𝑜𝑚 (5)+ 𝑘𝑜𝑙𝑜𝑚 (6)
R= 3