RENCANA KEBUTUHAN OBAT DAN PERBEKES TAHUN 2019

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG

PUSKESMAS : CIGEULIS

RATA2
NO NAMA OBAT SATUAN PEMAKAIAN
PERBULAN
a b c d
1 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul
2 Alopurinol tab 100 mg Tab 500
3 Alopurinol tab 300 mg Tab
4 Alprazolam tab 0,5 mg Tab
5 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul 5
6 Aminofilin tab 150 mg Tab
7 Aminofilin Tab 200 mg Tab 1000
8 Amlodipin tab 10 mg Tab 1000
9 Amlodipin tab 5 mg Tab 1500
10 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol 100
11 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol 300
12 Amoksisilin tab 250 mg Tab 1000
13 Amoksisilin tab 500 mg Tab 5000
14 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial
15 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial
16 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium Tab 3000
hidroksida 200 mg
17 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg + magnesium Botol 200
hidroksida 200 mg
18 Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + levodopa 100 mg Kaps 50
19 Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 UI/g+ Polimiskin B 10.000 UI/g Tube 100

20 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ asam salisilat 3% Tube 24

21 Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2,5 Botol 10
mg + lidokain lidokain 10 mg+ seng oksida 120 mg + sup ad 2 g

22 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab 100

23 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab 500
24 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab 500
25 Asam folat tab 0,4 mg Tab
26 Asam folat tab 1 mg Tab 200
27 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps 3000
28 Asam salisilat salep 5% Tube
29 Asiklovir tab 200 mg Tab 100
30 Asiklovir tab 400 mg Tab 100
31 Atapulgit 600 mg Tab 500
32 Atapulgit tab 630 mg Tablet
33 Atenolol tab 100 mg Tab
34 Atenolol tab 50 mg Tab
35 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul 10
36 Atropin tab 0,5 mg Tab 100
37 Bedak salisil serb 2% Botol 50
38 Betametason krim 0,5 mg/g Tube 50
39 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol
40 Bisakodil sup 10 mg Botol 10
41 Bisakodil sup 5 mg Botol 5
42 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal 100
43 Bisoprolol tab 2,5 mg Tab
44 Bisoprolol tab 5 mg Tab
 RATA2
NO NAMA OBAT SATUAN PEMAKAIAN
PERBULAN
a b c d
45 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol
46 Coal tar lar 5 % Botol
47 Copper T set/buah
48 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial 20
49 Deksametason tab 0,5 mg Tab 3000
50 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.)/2mg Vial 20
51 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 ml Botol
52 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Botol 5
53 Diazepam tab 2 mg Tab 100
54 Diazepam tab 5 mg Tab
55 Dienogest tab 2 mg Tablet
56 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab
57 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.)/1mg Ampul 20
58 Digoksin tab 0,25 mg Tab 50
59 DILTIAZEM hcL Tab 30 mg Tab
60 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps
61 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps
62 Diltiazem tab 30 mg Tab
63 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab
64 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps 50
65 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol 50
66 Domperidon tab 10 mg Tab 100
67 Efedrin inj 50 mg/ml Ampul
68 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul 20
69 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul
70 Ergokalsiferol (vitamin D2) kaps 50.000 UI Kaps
71 Ergotamin tab 1 mg Tab 100
72 Eritromisin kaps 250 mg Kaps
73 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol 20
74 Eritromisin tab 500 mg Tab 100
75 Etambutol tab 250 mg Tab
76 Fenobarbital inj 50 mg/ml Ampul
77 Fenobarbital tab 100 mg Tab 100
78 Fenobarbital tab 30 mg Tab
79 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab
80 Formokresol Botol
81 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch
82 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
83 Furosemid tab 40 mg Tab 100
84 Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g + kalium klorida 0,30 g + Sachet 200
trinatrium sitrat 0,58 g + glukosa anhidrat 2,7 g
85 Gentamisin inj 40 mg/ml Ampul 5
 RATA2
NO NAMA OBAT SATUAN PEMAKAIAN
PERBULAN
a b c d
86 Gentamisin inj 80 mg/ml Ampul
87 Gentamisin salep mata 0,3% Tube 25
88 Gentamisin tts mata 0,3% Botol 25
89 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab
90 Glibenklamid tab 5 mg Tab 500
91 Glikuidon tab 30 mg Tab
92 Glimepirid tab 1 mg Tab
93 Glimepirid tab 2 mg Tab 1000
94 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tab sub
95 Gliserin tts 10 mg/ml Botol 25
96 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol
97 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol 20
98 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol
99 Goserelin asetat inj 10,8 mg/vial Vial
100 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab
101 Griseofulvin (micronized) tab 500 mg Tab 200
102 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab
103 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml Ampul
104 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol
105 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol
106 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab 100
107 Hidrokortison inj 100 mg/vial Vial 5
108 Hidrokortison krim 2,5% Tube 50
109 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial Vial
110 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab
111 Human insulin : fast acting inj 100 UI/ml (kemasan cartridge, penfill Cartridge, Penfill
cartridge) Cartridge

112 Human insulin : intermediate acting inj 100 UI/ml (kemasan vial/ Vial
cartridge disposible, penfill cartridge)
113 Human insulin : mix insulin inj 100 UI/ml (kemasan vial, cartridge Vial
disposible, penfill cartridge)
114 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul 2
115 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul
116 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol 100
117 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol
118 Ibuprofen tab 200 mg Tab
119 Ibuprofen tab 400 mg Tab 1000
120 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% Botol
121 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab 50
122 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube
123 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab
124 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab 5000
125 Kaptopril tab 12,5 mg Tab 1000
126 Kaptopril tab 25 mg Tab 2000
127 Kaptopril tab 50 mg Tab
128 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab
129 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol
130 Ketokonazol krim 2% Tube 25
131 Ketokonazol tab 200 mg Tab 200
132 Ketoprofen sup 100 mg Botol
133 Ketorolak inj 30 mg/ml Ampul 10
134 Klindamisin kaps 150 mg Kaps
135 Klindamisin kaps 300 mg Kaps 200
 RATA2
NO NAMA OBAT SATUAN PEMAKAIAN
PERBULAN
a b c d
136 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul
137 Klonidin tab 0,15 mg Tab
138 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps
139 Kloramfenikol kaps 500 mg Kaps 200
140 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube 20
141 Kloramfenikol salep mata 1% Tube 50
142 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol 50
143 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol
144 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol
145 Kloramfenikol tts mata 1% Botol
146 Klorfeniramin tab 4 mg Tab
147 Klorheksidin lar 0,2% Botol
148 Kodein tab 10 mg Tab
149 Kombinasi : (Difenhidramin 2%, Kalamin 5%, Zinc 10%, Gliserin 5%) lotion Botol

150 Kombinasi : Ampisilin 500 mg + Sulbaktam 250 mg serb inj 750 mg Vial
151 Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol 30 mcg Tab
152 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab
153 Kombinasi : levodopa 100 mg+Karbidopa 25 mg + entekapon 200 mg Tab

154 Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Tab

155 Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol 2,5 mg nebules Botol 10
156 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab 200
157 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg+ Tab 500
trimetoprim 80 mg
158 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 800 mg+ Tab
trimetoprim 160 mg
159 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml suspensi : sulfametoksazol Botol
200 mg + trimetoprim 40 mg
160 Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Botol 20
Asetat 28 mEq) Asering
161 Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Dekstrosa 18.75 gr) Botol 40
162 Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Lactate sol (50%) 113 gr/L, Botol
Potassium Chloride 0.3 gr/L, Calcium Chloride 0.2 gr/L, elektrolit)

163 Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml mengandung electrolit: Botol

Sodium 145 mmol/l, Potassium 4.0 mmol/l, Calcium 2.5 mmol/l,
Magnesium 1.0 mmol/l, Chloride 118 mmol/l, Acetate 24 mmol/l, Malate
5.0 mmol/l)

164 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Larutan Ringer & Glukosa Botol
5%)
165 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (NaCl 1.75 g, KCL 1.5g, Botol
Glukosa 100 gr)
166 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Botol
Lactat 2.24 gr, Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3B)
167 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) Ampul 50
168 Lidokain spray oral 10% Botol 2
169 Loperamid tab 2 mg Tab 300
170 Loratadin tab 10 mg Tab
171 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet
172 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/ml Vial
173 Metformin tab 500 mg Tab 500
174 Metformin tab 850 mg Tab
175 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal
 RATA2
NO NAMA OBAT SATUAN PEMAKAIAN
PERBULAN
a b c d
176 Metoklopramid inj 5 mg/ml Vial
177 Metoklopramid sir 5 mg/5 ml Botol
178 Metoklopramid tab 10 mg Tab 200
179 Metoklopramid tab 5 mg Tab
180 Metoprolol tartat inj 1 mg/ml Ampul
181 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol
182 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol
183 Metronidazol sup 500 mg Botol
184 Metronidazol tab 250 mg Tab
185 Metronidazol tab 500 mg Tab 300
186 Mikonazol krim 2% Tube 25
187 Mikonazol serb 2% Tube
188 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps
189 NaCl 0,9% Larutan Botol
190 Natrium bikarbonat tab 500 mg Tab 200
191 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab 1000
192 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab 500
193 Nifedipin kaps 10 mg Kaps 100
194 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab
195 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab 20
196 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab
197 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol
198 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol
199 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol
200 Oktreotid asetat 0,05 - 6 mg/ml Vial
201 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial 10
202 Omeprazol kaps 20 mg Kaps 2000
203 Ondansetron inj 2 mg/ml Vial 10
204 Ondansetron tab 4 mg Tab 200
205 Ondansetron tab 8 mg Tab
206 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol 200
207 Parasetamol tab 500 mg Tab 10000
208 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol 100
209 Permetrin krim 5 % Tube 10
210 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol 10
211 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab
212 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab 100
213 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab
214 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul
215 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab 2000
216 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab
217 Polietilen glikol Botol
218 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml 50
219 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 300 ml 10
220 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml
221 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 1000 ml 2
222 Probenesid tab 500 mg Tab
223 Prokain benzilpenisilin serb inj 1 juta UI/vial (i.m.) Tab
224 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial (i.m.) Vial
225 Propiltiourasil tab 100 mg Tab
226 Propranolol tab 10 mg Tab 100
227 Ranitidin inj 25 mg/ml Ampul 20
228 Ranitidin tab 150 mg Tab 1000
229 Ringer Laktat Larutan Botol 60
 RATA2
NO NAMA OBAT SATUAN PEMAKAIAN
PERBULAN
a b c d
230 Risperidon tab 3 mg Tab
231 Salbutamol aerosol 100 mcg Botol
232 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol 2
233 Salbutamol cairan serb ih 200 mcg/kaps + rotahaler Botol
234 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol
235 Salbutamol nebules vial 2,5 mg Vial
236 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol
237 Salbutamol tab 2 mg Tab 300
238 Salbutamol tab 4 mg Tab 200
239 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ belerang endap 4 % Tube 24
240 Sefadroksil kaps 250 mg Vial
241 Sefadroksil kaps/tab 500 mg Tab 300
242 Sefadroksil sir kering 125 mg/5 ml Botol
243 Sefadroksil sir kering 250 mg/5 ml Botol
244 Sefaleksin kaps 500 mg Kaps
245 Sefazolin serb inj 1 g/vial Vial
246 Sefiksim sir 100 mg/5 ml Botol 100
247 Sefiksim tab 100 mg Tab 1000
248 Sefotaksim inj 500 mg/vial Vial
249 Sefotaksim serb inj 1.000 mg/vial Vial
250 Seftriakson serb inj 1.000 mg/vial Vial
251 Sertralin tab sal 50 mg Tab sal
252 Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari luar ) inj (i.m./i.v.) Papua Vial

253 Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj (i.m./i.v.) Vial 5

254 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m 10.000 UI/ Vial
255 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial
256 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial
257 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial 1
258 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul
259 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.) Vial
260 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol 100
261 Setirizin tab 10 mg Tab 1000
262 Sianokobalamin (vitamin B12) inj 500 mcg/ml Vial 20
263 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab
264 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal 500
265 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal
266 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab 200
267 Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium pyrophosphate/vial Vial
268 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial
269 Sukralfat susp 500 mg/5 ml Botol
270 Sukralfat tab 500 mg Tab
271 Tetanus toxoid inj Ampul
272 Tetrakain tts mata 0,5% Botol
273 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps 1000
274 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps 2000
275 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab 2000
276 Travoprost tts mata 0,004% Botol
277 Vitamin B kompleks Tab 3000
278 Zinc drops 10 mg/ml Botol
279 Zinc serb 10 mg Sachet
280 Zinc sir 10 mg/ml Botol
281 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol 100
 RATA2
NO NAMA OBAT SATUAN PEMAKAIAN
PERBULAN
a b c d
282 Zinc tab disp 20 mg Tab 1000

PROGRAM KECACINGAN
1 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol 30
2 Albendazol tab 400 mg Tab 8640
3 Mebendazol sir 100 mg/5 ml Botol 30
4 Mebendazol tab 100 mg Tan 100
5 Mebendazol tab 500 mg Tab 50

PROGRAM KUSTA
1 Prednison tab 5 mg Tab 1000
2 MDT MB Dewasa blister 6
3 MDT PB Dewasa blister 6
4 MDT MB anak blister 6
5 MDT PB anak blister

PROGRAM GIZI
1 Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat 0,4 mg tab salut Tablet
2 Kombinasi : ferro sulfat 200 mg+ as. Folat 0,25 mg Tab sal 22380
3 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak 700
4 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak 3700

PROGRAM IMUNISASI
1 Vaksin BCG inj (i.k) Vial 64
2 Vaksin campak inj (s.k.) Vial 64
3 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial 54
4 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial 64
5 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj (i.m.) Vial
6 Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj (i.m.) Vial
7 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial 64
8 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial 64
9 Vaksin polio t-OPV drops 10 dosis Vial 64
10 Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) + booster Vial
11 Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial

PROGRAM JIWA
1 Alprazolam tab 0,25 mg Tab
2 Alprazolam tab 1 mg Tab 100
3 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal
4 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps
5 Flufenazin inj 25 mg/ml (i.m.) Vial 25
6 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial
7 Haloperidol inj 50 mg/ml (decanoat) Vial
8 Haloperidol tab 0,5 mg Tab
9 Haloperidol tab 1,5 mg Tab
10 Haloperidol tab 2 mg Tab 500
11 Haloperidol tab 5 mg Tab
12 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol
13 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol
14 Karbamazepin tab 100 mg Tab
15 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet 200
16 Klobazam tab 10 mg Tab 300
17 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul
18 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul
 RATA2
NO NAMA OBAT SATUAN PEMAKAIAN
PERBULAN
a b c d
19 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal 900
20 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal
21 Klozapin tab 100 mg Tab
22 Klozapin tab 25 mg Tab
23 Risperidon tab sal 1 mg Tab sal 1200
24 Risperidon tab sal 2 mg Tab sal
25 Triheksifenidil tab 2 mg Tab 1500

PROGRAM KIA
1 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial 30
2 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal 200
3 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) Ampul
4 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul 10
5 Magnesium sulfat inj 20% Vial 10
6 Magnesium sulfat inj 40% Vial
7 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul 30
8 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul 100

PROGRAM MALARIA
1 Antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mg + primetamin 25 mg Kaps
2 Artemether inj 80 mg/ml Ampul
3 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
4 Doksisiklin kaps 50 mg Kaps
5 Klorokuin tab 250 mg Tablet
6 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial
7 Primakuin tab 15 mg Tab

PROGRAM TB PARU
1 Isoniazid tab 100 mg Tab
2 Isoniazid tab 300 mg Tab
3 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket 2
4 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket 5
5 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket 2
6 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket
7 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket
8 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Paket
9 Pirazinamid tab 500 mg Tab
10 Rifampisin tab 600 mg Tab

PERBEKES/BMHP
1 Alkohol Swab sachet 1000
2 Alat Suntik 0,5 ml Set
3 Alat Suntik 1 ml Set 100
4 Alat suntik 2,5 ml Set
5 Alat Suntik 3 ml Set 1000
6 Alat Suntik 5 ml Set 50
7 Alat Suntik 10 ml Set 50
8 Alat Suntik 20 ml Set
9 Cathether Jelly botol 5
10 Catgut 2/0 plain sachet 10
11 Catgut 3/0 plain sachet
12 Catgut 3/0 chromic sachet 36
13 Folleycathethet no 16 biji 10
14 Folleycathether no 14 biji 10
 RATA2
NO NAMA OBAT SATUAN PEMAKAIAN
PERBULAN
a b c d
15 I.V Cathether Safety no 22 biji 50
16 I.V Cathether Safety no 20 biji 50
17 I.V Cathether Safety no 24 biji 50
18 I.V Cathether Safety no 26 biji 10
19 Jarum Suntik no 27/23 biji
20 Infusion Set Anak Set 20
21 Infusion Set Dewasa Set 50
22 Kapas Pembalut 250 gr Rol
23 Kasa 4 x 10 (polikasa 62,42 yard x 110) Bks 20
24 Kasa Kompres 40/40 Bks 50
25 Kasa Pembalut 2 x 80 Bks 20
26 Kasa Steril 16/16 Rol 50
27 Kasa Binda (kasa gulung) Rol 1
28 Masker tali Lembar 200
29 Masker Karet Lembar 100
30 Masker Hijab Lembar 200
31 Parafin dresing Lembar 20
32 Sarung tangan ukuran S Non steril Pasang 100
33 Sarung Tangan ukuran M Non steril Pasang 200
34 Sarung Tangan no 6 steril Pasang
35 Sarung Tangan no 6 1/2 steril Pasang 100
36 Sarung Tangan Ginekolog Pasang 100
37 Silk 2/0 sachet 36
38 Silk 3/0 sachet 20
39 Underpad Lembar 20
40 Pampers Dewasa Lembar
41 Urine Bag Set 5
42 Plester 5 Yard Rol 12
43 Plester Kertas 1' Rol
44 Kertas ECG 4 cm Pcs
45 I.V Cathether Safety no 18 Set
46 Foleycathether no 14 biji
47 Foleycathether no 16 biji
48 Foleycathether no 18 biji
49 Etanol 1000 ml botol 2
50 Etakridin botol 5
51 Salep Antiseptik tube
52 Pemeriksaan IV A set pcs
53 Selang Suction pcs
54 Lancet pcs
55 Umbilicall klem pcs 30
56 Deele pcs 2
57 abocath 2 jalur pcs
58 ambubag pcs
59 Sungkub pcs
60 Jarum Hecting Lsn 1
61 Antiseptic Hand Rub botol 10
62 Antiseptic Handscrub botol 10
63 Selang Oxygen Set 5
64 Desinfectant Alat botol 5
65 I.V Dressing Lembar
66 Wounddress (Penutup Luka) Lembar

OBAT GIGI
 RATA2
NO NAMA OBAT SATUAN PEMAKAIAN
PERBULAN
a b c d
1 Anasthesi Citoject box
2 Artikulating paper (kertas warna penanda oklusi) set
3 Bahan tumpahan semestara larutan/serbuk Tube
4 Base Plate Wax Lilin Kotak
5 Bonding Syringe
6 Carpule Citoject box
7 Composite Nanohidrate A1 Tube
8 Composite Nanohidrate A2 Tube
9 Composite Nanohidrate A3 Tube
10 Composite Nanohidrate A3,5 Tube
11 Desinfectan Instrumen Gigi Botol
12 Desinfectan Pembersih Permukaan Botol
13 Desinfectan Penyedot Alat Dental Botol
14 Devitalisasi Pasta pot
15 Disclosing Solution Botol
16 Etcing Gel Syringe
17 Etil Klorida semprot 0,05-0,2 ml (gas powered) Botol
18 Eugenol Botol
19 Fluor tablet 0,5 mg Botol
20 Fluar tablet 1 mg Botol
21 Fluor Sediaan topikal Botol
22 Forinokresol Botol
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) cocoa butter 5 g Sachet
23

24 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) lar Botol

25 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) serb Vial
26 Gutta Perca Point 45-80 mm
27 Gutta Perca Point 15-40 mm
28 Hidrogen peroksida cairan konsentrat Botol
29 Jarum Citoject Ukuran 16 bok
30 Fluor tablet 0,5 mg Tablet
31 Klorfenol Kamfer Menthol (CHKM) botol
32 Klorheksidin Larutan 0,2 % Botol
33 Lidokain + Epinefrin (1 : 80000) Injeksi Btl
34 Lidokain Pasta 5 % (HCL) Btl
35 Lidokain Semprot Btl
36 Mummiying Pasta Botol
37 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol
38 Artikulating Paper (Kertas Warna Penanda Oklusi) bok
39 Pasta pengisi saluran akar bok
40 Pasta pengisi saluran akar bok
41 Semen Seng Fosfat Serbuk dan Cairan Botol
42 Spon Gelatin Cubicles 1x1x1 cm bok
43 Surgical gingivalvak bok
44 Temporary Filling Botol
45 Temporary Stoping Flecher Botol
46 Tooth Stain Remover (TSR) Botol

REAGEN
1 Kolesterol 4x100 ml/kit
2 LDL Kolesterol 80 mL/kit
3 HDL Kolesterol 80 ml/kit
4 Trigliserida 4x100 ml/kit
5 Asam Urat 4x100 ml/kit
 RATA2
NO NAMA OBAT SATUAN PEMAKAIAN
PERBULAN
a b c d
6 Glukose 4x100 ml/kit
7 SGOT 20x5 ml/kit
8 SGPT 20x5 ml/kit
9 Urea 2x100 ml/kit
10 Creatinin 200 ml/kit
11 Total Protein 500 ml/kit
12 Albumin 4x100 ml/kit
13 pocH-pack D (II) 5 L/bok
14 pocH-pack L (II) 500 ml/botol
15 Cellpack (PK-30L) 20 L/bok
16 Stromatolyser -WH (SWH-200A) 500 ml/botol
17 Cell Clean (CL-50) 50 ml/botol
18 Paper thermal 5.5 mm
19 Eight Check (L,N,H) 3x1.5 ml
20 Boraks Tes Kit 100 test/kit
21 Formaldehyde Tes Kit 100 test/kit
22 Methyl Yellow Tes Kit 100 test/kit
23 Rhodamin B Tes Kit 100 test/kit
24 Siklamat Tes Kit 100 test/kit
25 Sacharin test kit 100 test/kit
26 Sodium Benzoat test kit 100 test/kit
27 Briliant Green 2% 500 gr/botol
28 Lactose Broth 500 gr/botol
29 Reagen set, Manganese 100 tes/pack
30 Nitiver 2, Nirite RGT PK/100 100 tes/pack
31 Nitaver 5 PWD PLWS 10 ml PK/100 100 tes/pack
32 Ferrover, Iron Reagent PK/100 100 tes/pack
33 Sulfaver 4 powder Pillow PK/100 100 tes/pack
34 Reagen st Cyanide 10 ml 100 tes/pack
35 Chromaver 3 PP OR 10 ml PK/100 100 tes/pack
36 Cuver 1, Copper Reagent PK/100 100 tes/pack
37 DPD TOT Chlorine RGT PP 10 ml PK/100 100 tes/pack
38 Alumunium 25 ml PK/100 100 tes/pack
39 Multistik urine 11 P 100 tes/tube
40 Antisera ABO+Rh 4 vial x 10 ml/set
41 RF test 3 x 2 ml 3 botol x 2 ml/ set
42 Anti HIV 1/2 device intec 40 tes/ bok
43 Anti HIV 1/2 device Onchoprope 40 tes/ bok
44 Tubex TF 36 tes/bok
45 K3EDTA 100 tube/boks
46 Tabung PLAIN/SERUM 3 ml 100 tube/boks
47 Yellow Tips 1000 pcs/ktg
48 Blue Tips 500 pcs/ktg
49 Salmonella Paratyphi AH test (5 ml/vial) 5 ml/vial
50 Salmonella Paratyphi BH test (5 ml/vial) 5 ml/vial
51 Salmonella Paratyphi CH test (5 ml/vial) 5 ml/vial
52 Salmonella typhi H test (5 ml/vial) 5 ml/vial
53 Salmonella Paratyphi AO test (5 ml/vial) 5 ml/vial
54 Salmonella Paratyphi BOtest (5 ml/vial) 5 ml/vial
55 Salmonella Paratyphi CO test (5 ml/vial) 5 ml/vial
56 Salmonella typhi O test (5 ml/vial) 5 ml/vial
57 HCG Pregnancy device 25 tes/bok
58 Pap Tb device 25 test/bok
59 Tabung reaksi 5 mm x 75 mm 100 pcs/bok
 RATA2
NO NAMA OBAT SATUAN PEMAKAIAN
PERBULAN
a b c d
60 Vestec Cuvet L 200 pcs/pack
61 Bilirubin T/D Botol
62 CK-MB Botol
63 Dengue IgG dan IgM Bok
64 HDL Cholesterol Precipitan Botol
65 Hemoglobin Botol
66 HBsAg Bok
67 Hematologi Calibrator SCS-1000 2 ml/botol
68 Larutan Turk Botol
69 Larutan Hayem Botol
70 Larutan Rees Ecker Botol
71 Natrium Citrat 3,8 % Botol
72 Strip Narkoba 3 P pak
73 Strip Narkoba 5 P pak
74 Strip Narkoba 6 P pak
75 Widal Fortes Botol
76 Stik Pemeriksaan Protein Pcs
77 Stik Pemeriksaan HB pcs
78 Mantoux Test Pcs
79 NS 1 antigen Test Kotak
80 Chikungunya Igg/Igm Kotak
81 Leptospira Kotak
82 Tes malaria Vivax Falcipram Tes
83 TPNA Tes

OBAT NON E KATALOG

1 Imunomodulator Sirup botol 60
2 Lactobasillus Serbuk Bungkus 50
3 Multivitamin Anak Sirup Botol 80
4 Multivitamin Dewasa Tablet Tablet 2000
5 Multivitamin dewasa antioksidan tablet Tablet 2000
6 Obat Antidiare Tablet Tablet 1000
7 Obat Antidiare suspensi Botol 30
8 Obat Batuk Dewasa Sirup Botol 100
9 Obat Batuk Flu kapsul 1500
10 Salep kombinasi (komb.antibiotik+kortikosteroid) Tube 20
11 Obat Flu Anak botol 100
12 Obat flu Dewasa tablet 1000
13 GOM botol 25
14 Ichtiol Salep Pot 20
15 Thrombophob tube 10
16 Tripaneuron tablet 1000
17 PK Pot 20
18 Ambroksol Sirup Botol 100
19 Guaiafenesin Tablet tablet 3000
20 Acyclovir S.K Tube 10
21 Gentamisin S.K tube 30
22 Bromheksin Solution Botol 20
23 Parasetamol 60 mg suppo Suppo 10
24 Parasetamol 120 mg suppo Suppo 10
25 Parasetamol 240 mg suppo Suppo 10
26 Dry Eye Tetes Mata Botol 25
27 Librofed Tablet tablet
28 Tiamin Injeksi Ampul 20
 RATA2
NO NAMA OBAT SATUAN PEMAKAIAN
PERBULAN
a b c d

53 Piroksikam 10 mg tablet 100

54 Piroksikam 20 mg tablet
55 OBH botol 100
65 Metampiron 500 mg tablet tablet 2000
69 Meloksikam 7,5 tablet tablet 500
70 Ekstrak Belladon tablet tablet 100
71 Sulfasetamid T.M botol 24
73 Gudel pcs
81 Parasetamol 100 mg tablet tablet 1000
82 Ibuprofen Rektal Suppo 5

OBAT TAMBAHAN LAINNYA

1 cytotec tablet
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NB :
-Bilamana kebutuhan obat tidak setiap bulan maka silahkan langsung
mengisi di kolom kebutuhan 18 bln. Contoh. Retinol kapsul (karena
pemakaian hanya 2 x dalam satu tahun

-Dimohon Tidak Menambahkan ROW

-Untuk Obat Tambahan Silahkan Diisi Dibawah (mohon tidak
menambahkan obat dengan kandungan yang sama)

Pandeglang,……………………………
Ditetapkan oleh,
KEPALA PUSKESMAS CIGEULIS TIM PENYUSUN RKO PUSKESMA

1. Dokter

(WAHYUDIN S.KEP) 2. Pengelola Obat

3. Program PTM (Jiwa, Penyakit

4. Program Penyakit Menular (T

5. Program KIA dan Gizi

 RATA2
NO NAMA OBAT SATUAN PEMAKAIAN
PERBULAN
a b c d
6. Vaksin dan Imunisasi

7. Pemegang laboratorium
019

JUMLAH
PEMAKAIAN 18 KET
BULAN
e f

900

90

18000
18000
27000
1800
5400
18000
90000

54000

3600

900
1800

432
180

1800
9000
9000

3600
54000

1800
1800
9000

180
1800
900
900

180
900
1800
 JUMLAH
PEMAKAIAN 18 KET
BULAN
e f

360
54000
360

900
1800

360
900

900
900
1800

360

1800

360
1800

1800

1800
3600

90
 JUMLAH
PEMAKAIAN 18 KET
BULAN
e f

450
450

9000

18000

450

3600

3600

1800
90
900

36

1800

18000

900

90000
18000
36000

450
3600

180

3600
 JUMLAH
PEMAKAIAN 18 KET
BULAN
e f

36000
360
900
900

180
3600
9000

360

720

900
36
5400

9000
 JUMLAH
PEMAKAIAN 18 KET
BULAN
e f

3600

5400
450

3600
18000
900
1800

360

180
36000
180
3600

3600
180000
180
180
180

1800

3600

900
180

36

180
360
18000
1080
 JUMLAH
PEMAKAIAN 18 KET
BULAN
e f

36

5400
3600
432

5400

1800
18000

90

18

1800
1800
360

9000

3600

18000
36000
36000

54000

1800
 JUMLAH
PEMAKAIAN 18 KET
BULAN
e f
18000

540 Kecacingan
17280 Kecacingan
540 Kecacingan
1800 Kecacingan
900 Kecacingan

18000 Kusta
108
108
108

Program Gizi
402840 Program Gizi
1400 Program Gizi
7400 Program Gizi

1283 Program Imunisasi

1283 Program Imunisasi
1283 Program Imunisasi
1283 Program Imunisasi
Program Imunisasi
Program Imunisasi
1283 Program Imunisasi
1283 Program Imunisasi
1283 Program Imunisasi
Program Imunisasi
Program Imunisasi

Program Jiwa
18000 Program Jiwa
Program Jiwa
Program Jiwa
450 Program Jiwa
Program Jiwa
Program Jiwa
Program Jiwa
Program Jiwa
9000 Program Jiwa
Program Jiwa
Program Jiwa
Program Jiwa
Program Jiwa
3600 Program Jiwa
5400 Program Jiwa
Program Jiwa
Program Jiwa
 JUMLAH
PEMAKAIAN 18 KET
BULAN
e f
16200 Program Jiwa
Program Jiwa
Program Jiwa
Program Jiwa
21600 Program Jiwa
Program Jiwa
27000 Program Jiwa

540 Program KIA

3600 Program KIA
Program KIA
180 Program KIA
180 Program KIA
Program KIA
540 Program KIA
1800 Program KIA

45 Program Malaria
Program Malaria
Program Malaria
Program Malaria
Program Malaria
Program Malaria
100 Program Malaria

Program TB Paru
Program TB Paru
36 Program TB Paru
90 Program TB Paru
36 Program TB Paru
Program TB Paru
Program TB Paru
Program TB Paru
Program TB Paru
Program TB Paru

18000

1800

18000
900
900

90
180

648
180
180
 JUMLAH
PEMAKAIAN 18 KET
BULAN
e f
900
900
900
180

360
900

360
900
360
900
18
3600
1800
3600
360
1800
3600

1800
1800
648
360
360

90
216

36
90

540
36

3
5
18
180
180
90
90
 JUMLAH
PEMAKAIAN 18 KET
BULAN
e f
 JUMLAH
PEMAKAIAN 18 KET
BULAN
e f
 JUMLAH
PEMAKAIAN 18 KET
BULAN
e f

1080
900
1440
36000
36000
18000
540
18000
27000
360
18000
18000
450
360
180
18000
360
18000
54000
180
540
360
180
180
180
450

360
 JUMLAH
PEMAKAIAN 18 KET
BULAN
e f

1800

1800
36000
9000
1800
432
5
18000
90

100

ng,……………………………….2018

YUSUN RKO PUSKESMAS

m PTM (Jiwa, Penyakit Degeneratif

m Penyakit Menular (TB,Diare,Kecacingan,Malaria,HIVKusta)

m KIA dan Gizi

 JUMLAH
PEMAKAIAN 18 KET
BULAN
e f
dan Imunisasi

ang laboratorium
 AMPRAHAN VAKSI ORI TAHAP 2
PKM CIGEULIS 2018

NO NAMA VAKSIN DAN ADS SASARAN KEBUTUHAN

1 DPT-HB-Hib 2802 7030

2 DT 1485 210

3 td 7737 985

4 ADS O,5 12024 12050

5 SAPETY BOK 153 153

24201 20428

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Cigeulis Pengelola Imunisasi

WAHYUDIN, S KeP AAM AMAMAH

NIP. 19780706 200701 1 010
KET