DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG

Jl. Dr. Sutomo 001 Kec. Mesuji Timur KP 34698

BERITA ACARA SERAH TERIMA PETUGAS PENGELOLA OBAT

Pada hari ini tanggal bulan tahun , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ROCHMAD HASTONO

NIP : 140 330 394
PANGKAT/GOL : PENGATUR TK I/II d
JABATAN : PERAWAT PRATAMA KEPALA
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK I (PERTAMA)

NAMA : TARBI
NIP : 140 251 300
PANGKAT/GOL :
JABATAN :
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK II (KEDUA)

Pihak I (PERTAMA) telah menyerahterimakan tugas sebagai petugas pengelola obat kepada pihak II (KEDUA),
berikut sejumlah obat, sebagaimana tercantum dalam Kartu Sterling (Kartu Stok Obat), serta berkas administrasi
yang terdiri atas :

1. Kartu Stok Obat Yang Bersumber Dari Dana PKD I.

2. Kartu Stok Obat Yang Bersumber Dari Dana PKD II.
3. Kartu Stok Obat Yang Bersumber Dari Dana Askes.
4. Kartu Stok Obat Yang Bersumber Dari Dana JPKMM.
5. Faktur Penerimaan Obat (SBBK) dari Gudang Farmasi Kabupaten Tulang Bawang.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

TAR B I ROCHMAD HASTONO

NIP : 140 251 300 NIP : 140 330 394

MENGETAHUI
PIMPINAN PUSKESMAS MARGOJADI

Dr. Y. DIDIK P. SAPUTRO

NIP : 460 030 154