PENILAIAN, PENGENDALIAN,

PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN

OBAT
No. Dokumen : UKP/ /
/2019
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 02/04/2019
Halaman :1/1
UPTD PUSKESMAS Denni Affandi, SKM
PERLANG NIP197905262000031001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah
1 petugas menghitung pemakaian obat rata-rata
perbulan di puskesmas?

2. Apakah
2 petugas menghitung jumlah yang diserahkan ke
sub unit agar tidak kekosongan?

3. Apakah
2 petugas menghitung stok pengaman?

4. Apakah
3 petugas menghitung waktu tunggu?

5. Apakah
4 petugas melakukan penanganan obat hilang,
rusak dan kadaluarsa?

6. Apakah
5 petugas melengkapi kembali stok obat yang
dibutuhkan?

Jumlah
 PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN
OBAT
No. Dokumen : UKP/ /
/2019
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 02/04/2019
Halaman :1/1
UPTD PUSKESMAS Denni Affandi, SKM
PERLANG NIP197905262000031001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah
1 petugas melakukan perencanaan obat?

2. Apakah
2 petugas melakukan permintaan obat?

3. Apakah
2 petugas melakukan persiapan pelayanan obat?

4. Apakah
3 petugas mendistribusikan obat?

5. Apakah
4 petugas melakukan pelayanan obat?

6. Apakah
5 petugas melakukan pencatatan dan pelaporan?

Jumlah
 PENYEDIAAN OBAT YANG MENJAMIN
KETERSEDIAAN OBAT
No. Dokumen : UKP/ /
/2019
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 02/04/2019
Halaman :1/1
UPTD PUSKESMAS Denni Affandi, SKM
PERLANG NIP197905262000031001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah
1 petugas menyediakan data pemakaian obat
menggunakan LPLPO?

2. Apakah
2 gudang farmasi dinas kesehatan kabupaten
melakukan kompilasi dan analisa data kebutuhan dan
pemenuhan permintaan?

3. Jika
2 permintaan obat tersedia di gudang farmasi dinas
kesehatan kabupaten, apakah petugas menerima,
menyimpan dan mendistribusikan ke seluruh sub unit?

4. Jika
3 tidak tersedia apakah petugas melakukan
pengadaan obat melalui rekanan apotik sepengetahuan
gudang farmasi dinas kesehatan kabupaten?

5. Apakah
4 petugas melakukan pengendalian stok?

6. Apakah
5 petugas melakukan pelayanan obat?

7. Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan

obat?

Jumlah
 EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT
TERHADAP FORMULARIUM
No. Dokumen : UKP/ /
/2019
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 02/04/2019
Halaman :1/1
UPTD PUSKESMAS Denni Affandi, SKM
PERLANG NIP197905262000031001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah
1 petugas melakukan sampling pengambilan
data stock opname 3 bulan sekali ?
2. Apakah
2 petugas mengumpulkan data jenis obat yang
tersedia dari stock opname selama 1 tahun terakhir ?
3. Apakah
2 petugas mencatat jumlah jenis obat yang
tersedia di puskesmas?
4. Apakah
3 petugas menghitung jumlah jenis obat yang
tersedia di puskesmas ?
5. Apakah
4 petugas mengumpulkan data jenis obat di
puskesmas yang tercantum di Formularium ( Doen
2011 ) ?
6. Apakah
5 petugas mencatat total jenis obat di
puskesmas yang tercantum di Formularium ( Doen
2011 ) ?
7. Apakah petugas menghitung jumlah jenis obat di
puskesmas yang tercantum di Formularium ( Doen
2011 ) ?
8. Apakah petugas menghitung tingkat ketersediaan
obat dengan membandingkan jumlah obat yang
tersedia di puskesmas dengan jumlah jenis obat yang
tercantum di Formularium ( Doen 2011 ) x 100% ?
9. Apakah petugas menyampaikan hasil evaluasi
ketersediaan obat terhadap formularium kepada
kepala puskesmas ?
10. Apakah kepala puskesmas menindaklanjuti hasil
evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
dengan melaporkan kepada team perencana
kebutuhan obat terpadu kabupaten melalui kepala
gudang farmasi dinas kesehatan kabupaten sebagai
sekretaris team ?
Jumlah
 PERESEPAN, PEMESANAN, DAN
PENGELOLAAN OBAT
No. Dokumen : UKP/ /
/2019
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 02/04/2019
Halaman :1/1
UPTD PUSKESMAS Denni Affandi, SKM
PERLANG NIP197905262000031001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah
1 petugas menentukan jumlah permintaan obat?

2. Apakah
2 petugas menghitung kebutuhan obat untuk 3
bulan?

3. Apakah
2 petugas memasukan data dalam LPLPO?

4. Apakah
3 petugas meminta tanda tangan kepala
puskesmas dan mengirimkan LPLPO ke gudang farmasi
dinas kesehatan kabupaten?

Jumlah
 MENJAGA TIDAK TERJADINYA
PEMBERIAN OBAT KADALUARSA
No. Dokumen : UKP/ /
/2019
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 02/04/2019
Halaman :1/1
UPTD PUSKESMAS Denni Affandi, SKM
PERLANG NIP197905262000031001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah
1 petugas mencatat nomor batch dan tanggal
kadaluwarsa obat di kartu stok?

2. Apakah
2 petugas menyusun obat secara alfabetis
dengan sistem FIFO dan FEFO?

3. Apakah
2 petugas memisahkan obat berdasarkan bentuk
sediaan?

4. Apakah
3 petugas mencatat setiap pengeluaran di kartu
stok?

Jumlah
 MENJAGA TIDAK TERJADINYA
PEMBERIAN OBAT KADALUARSA
No. Dokumen : UKP/ /
/2019
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 02/04/2019
Halaman :1/1
UPTD PUSKESMAS Denni Affandi, SKM
PERLANG NIP197905262000031001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :